张琪教授治疗间质性膀胱炎经验

于 梅 宋兰艳 姜国华

（黑龙江省中医药科学院·150001）

国医大师张琪教授是我国著名中医学家，学术造诣深邃，临床经验丰富，以善治肾病及其他疑难病著称。笔者随师临证，谨将其治疗1例“间质性膀胱炎”的经验介绍给同道共享。

间质性膀胱炎（IC）是一种慢性非细菌性膀胱全层的炎性疾病，好发于中年女性，以会阴疼痛不适，尿频或尿急为特征，患者尿频明显，每次排尿量明显减少，可以伴有轻度或者是非常严重的盆腔疼痛，严重影响工作和生活，与泌尿系感染症状相似，常常误诊为泌尿系感染，但是尿常规和尿培养结果正常，抗感染治疗无效，病理特征为膀胱粘膜下纤维化或Hunner’s溃疡。

病因学：目前，大量证据认为间质性膀胱炎是一种自体免疫胶原性疾病。

临床表现：对中年妇女出现严重尿频，尿急及夜尿增多伴耻骨上方膀胱区胀痛而尿检查正常者应想到间质性膀胱炎。

⑴症状：患者常有长期进行性尿频、尿急和夜尿增多，在膀胱充盈时耻骨上区疼痛明显，有时亦可出现尿道及会阴部疼痛，在排尿后得到缓解，血尿偶可出现，在膀胱过度充盈扩张时明显，有的患者在病史中可能有过敏性疾患。

⑵体征：临床检查一般正常，有的患者可出现耻骨上部触痛，在女性患者阴道前壁触诊时可有膀胱区触痛感。

实验室检查

(1)尿常规多数正常，有时有少量脓细胞。

(2)尿培养常无细菌生长。

(3)膀胱造影显示容量减少，有时发现膀胱输尿管反流。

(4)膀胱镜检查，全麻或阻滞麻醉下，膀胱镜下膀胱水扩张有助于诊断甚至解除症状。尽管存在很多争论，但目前认为该项检查是诊断IC的“金标准”。膀胱镜开始后，以80cm水柱压力扩张膀胱1～2分钟。当膀胱充盈时耻骨上区疼痛加重，需在麻醉下进行，膀胱容量可减少至50～60ml,IC患者通常存在粘膜下层毛细血管扩张，还可看到粘膜裂纹，典型变化是发现Hunner’s溃疡有助于确诊，但大多数病人没有溃疡，未经治疗者膀胱粘膜外观尚属正常或仅有慢性炎症改变，有时顶部可见有小出血点，如继续过度充盈膀胱，则可致粘膜破裂、出血，可见粘膜下血管小球，常分布不均，遍及膀胱，同时行活组织检查。

(5)尿动力学检查可发现膀胱容量小，顺应性差，但不出现无抑制性收缩，这项检查有助于间质性膀胱炎与不稳定膀胱或神经源性膀胱相区别。

(6)静脉尿路造影显示上尿路功能及形态均正常。

(7)排泄性尿路造影一般无异常，合并反流时在造影片上可见肾盂积水、膀胱容量减少表现。

诊断标准：NIDDK标准包含标准（两项必须都存在）

(1)与膀胱相关的疼痛或尿急。

(2)膀胱膨胀后Hunner溃疡或膀胱至少三个象限出现肉芽肿性病变（麻醉情况下，膀胱在80-100cmH2O压力下扩张1-3min）。

诊断：间质性膀胱炎的诊断必须根据典型的临床表现、膀胱镜和病理学3方面结合进行。

病例举偶

娄某某，女，60岁，2010年09月13日初诊，西医诊断“间质性膀胱炎”。

现病史：反复发作“尿路感染”20年，5个月前症状加重。2006年开始膀胱、小腹、会阴部下坠且疼痛，于各大医院诊治无果。2010年01月20日于“首都医科大学附属北京朝阳医院”做“膀胱镜检术＋活检＋水扩张术”确诊为：“间质性膀胱炎”，膀胱容量180ml。膀胱镜：膀胱内膜破损。

病理诊断：

（左侧壁）小块膀胱粘膜慢性炎伴鳞状上皮化生。每5个高倍视野可见12个肥大细胞。

（右侧壁）小块膀胱粘膜慢性炎。每5个高倍视野可见28个肥大细胞。

（顶壁）小块膀胱粘膜慢性炎。每5个高倍视野可见17个肥大细胞。

（顶后壁）小块膀胱粘膜慢性炎。每5个高倍视野可见30个肥大细胞。

（后壁）小块膀胱粘膜慢性炎。每5个高倍视野可见27个肥大细胞。

多次尿涂片抗酸染色未见抗酸菌；尿涂片未找到癌细胞。建议手术治疗。患者拒绝。慕名来张琪教授门诊求治。

既往史：2000年因子宫多发肌瘤行“子宫切除术”；2003年患“类风湿性关节炎”；2008年确诊为“干燥综合征”；2009年03月因“腹主动脉瘤”行“支架植入术”。患者血型：RH阳性AB型。

现主证：小腹及会阴部持续性疼痛，腰痛，疼痛难忍欲撞墙，膀胱充盈时痛甚，尿灼热刺痛，尿量少，排尿困难，排尿后膀胱区疼痛略减轻，遇热减轻。乏力，大便正常。舌红，苔薄干、少津液，脉沉。专科查体：双侧肾区无压痛及叩击痛，脊肋区无压痛，双侧输尿管无明显压痛，耻骨上区域稍有触压痛。尿常规：Pr(-)，WBC3-6个/HP。尿细菌培养结果正常。

中医诊断：气淋，气阴两虚，有寒。

方药：清心莲子饮、薏苡附子败酱散加减。黄芪40g、太子参20g，石莲子、地骨皮、柴胡、茯苓、麦门冬、冬葵子、小茴香、甘草各15g，车前子、瞿麦、萹蓄、石韦、败酱草、连翘各20g，白花蛇舌草、蒲公英、金银花各30g，附子、桂枝各10g。同时服用“甲泼尼龙片16mg/d”，并补钙。

2010年09月20日二诊，排尿困难好转，每次尿量增多，小腹及会阴部疼痛有所好转，疼痛频率减少，仍腰痛、小腹会阴部仍有下坠感。舌红，苔薄干，脉沉但较一诊时有力。尿常规：WBC5-6个/HP，上皮细胞5～6个。中医辨证：肾阳虚、气阴两虚。续用上方治疗。

此后每月来诊一次，续用上方治疗三个月，糖皮质激素逐渐减量。

2010年12月20日六诊，腰痛、小腹痛、会阴下坠感明显好转、时有尿痛、尿黄，口干目干，血压正常，舌红，苔薄，脉沉。激素已减至5mg。辨证：阴阳俱损，湿热内蕴。

方药：知柏地黄丸加薏苡附子败酱散加减。生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、龟板、仙鹤草、连翘各20克，茯苓、牡丹皮、泽泻、知母、黄柏、肉苁蓉、仙茅、甘草各15g，白花蛇舌草、半枝莲、败酱草、薏苡仁、金银花、蒲公英各30g，附子10g。仍服用“甲泼尼龙片5mg/d”。

2011年04月03日患者自诉既往症状均明显减轻，时有疼痛，可以耐受。续服上汤药，已停用糖皮质激素。

2011年07月，患者偶觉疼痛，可耐受，将汤药改为丸剂口服。

按语：据四诊来看，本证属“劳淋”范畴，为久淋耗伤正气，致气阴两虚、阴阳俱损、下焦有寒、又湿热内蕴。间质性膀胱炎是临床较为棘手的疾病，张琪教授认为本证当属中医“劳淋”范畴。劳淋的特点是本虚标实、虚实夹杂，病邪常易起伏而致病情反复发作、缠绵难愈。其病机虽复杂，结合脏腑辨证，则可揭示本病病机变化之规律并指导临证。淋之初多由湿热毒邪蕴结下焦，致膀胱气化不利；若治不得法，或病重药轻，余邪未尽，停蓄下焦，日久则暗耗气阴，转为劳淋；此时脏腑阴阳气血功能失调和机体防御功能减弱，更易因感冒、过劳、情志不遂等因素而发作。因此，本病是本虚于内，虚实夹杂的疾病，正胜则邪退，邪退则安，邪胜则病复加，正邪相争，则病情反复[1]。应用清心莲子饮、薏苡附子败酱散、滋肾通关丸、知柏地黄丸四方化裁加减，长期治疗有效。

[1]张琪.劳淋的辩证论治．跟名师学临床系列丛书张琪[M]．中国医药科技出版社，2010：90-99．