刘玥 张允岭
“治痿独取阳明”是中医药治疗痿病的最常用治疗法则,语出《黄帝内经》[1]。“痿”指中医“痿证”,系指因由外感抑或内伤,致使精血受损,肌肉筋脉失养,肢体弛缓、软弱无力,甚至日久不用,引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。《内经》最早设专篇对“痿证”加以论述,详陈其病因、病机,并确立了“治痿独取阳明”治疗法则,被推崇沿用至今,后世医家在其基础上进一步予以发挥完善,使这一理论更加完备,但在实际应用中如何灵活掌握经典著作的含义,还是一较为复杂的难题。以下谨结合临床跟诊经验,浅谈对“治痿独取阳明”的体会。
“阳明”概念本身具有多元含义,不可将其拘泥于当代所贯认的“足阳明胃”。张杰[2]、陈瑞祥[3]、徐成坤[4]等认为阳明不仅为五脏六腑营养之大源,更强调其主润宗筋的生化功能,然综观《内经》全文,脾与胃同居中焦,互为表里,密不可分;小肠、大肠有受盛、腐熟、传化水谷之职,共同完成化生气血、营养周身的功能。是故“阳明”不仅指十二经脉中的“多气多血”的足阳明胃经,还包括中焦脾胃乃至大小肠,为“五脏六腑之海”、“气血生化之源”和“后天之本”。正如张仲景在《伤寒论》中有“阳明之为病,胃家实是也”[5]之论,此“胃家”显然不止言胃,还包括了大小肠。阳明健则化源充足,气血津液旺盛,全身的脏腑经络、四肢百骸、皮毛筋骨皆得以充养,如此则肢体强健,关节滑利,运动自如。
《素问·痿论》曰:“论言治痿者,独取阳明何也?歧伯曰:阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主掺灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳总宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”[1]此段条文阐述了“痿病”的病因病机、治疗原则,解释为何“独取”阳明。此处“独取”二字的理解历代医家见解不同,如金元时期张子和、明代王肯堂、清代陈士铎均认为“独取”为“仅取”之意,甚则明代医家李中梓在《医宗必读》中提出“不独取阳明而何取哉”[6]。由此若断章取义理解,“独取”极易被误认作“仅取、只取”。黄满玉[7]认为“独取”包含两层释义,一是需取,二是须取;谢牡丹等[8]认为无论从脏腑抑或经络角度,当视患者具体情况灵活掌握;陈瑞祥、黄先善认为此“独取阳明”是治疗痿疾的方法之一,但并不可言唯一[3,9],然放诸于全书之中,仔细推敲,前后相证不难发现“独取”应当做“重视”解,现就其原由阐述如下。
“论言”《内经》中反复出现多次,乃为“引用”之意,恰如后世医家张景岳在《类经》十七卷第七十一注所云:“论言者,即《灵枢·根结》篇曰:痿疾者,取之阳明。”[10]可见“治痿取之阳明”应先见于《根结》篇中所云:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。……故痿疾者取之阳明,视有余不足,无所止息者,真气稽留,邪气居之也……当穷其本也。”[11]而此篇之意为治疗痿疾可取足阳明经脉,指出痿疾是真气留滞,邪气盘踞于内而发生,不应一概而论,“当穷其本也”。“太阳、阳明、少阳”各有所司,根据三阳经开、阖、枢的作用,结合痿病的具体特点,追因求本,才能正确的治疗此病,并非只有“阳明”能治痿疾。故《素问·痿论》篇只是进一步阐释了此观点。
《素问·痿论》于篇末又云:“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋脉骨肉,各以其时受月,则病已矣。”[1]也就是说要根据不同情况,诊察其受病之经而治之,补其荥俞以致气,通其俞穴以行气,再以不同的手法,调其正邪的虚实,和其病情的逆顺,并根据各脏腑受气的时月,治疗筋脉骨肉的痿证,病就可以痊愈了。倘若“独取”为“仅取”之意,则与此自相矛盾,文意不通。后世医家马莳曾做注曰:“今曰独取阳明,又必兼取所受病之经,假如治筋痿者,合胃与肝而治之,补阳明之荥穴‘内庭’,肝之荥穴‘行间’,胃之俞穴‘陷谷’,肝之俞穴‘太冲’。调其虚实,虚则补之,实则泻之;和其逆顺,补则逆取,泻则顺取,则病已矣。岂可执某一定法而为治?是‘故治痿独取阳明’,是大法,而非定法;‘独取’是言其重,而非言其孤。”可谓一语道破其玄机,值得后世医家深思。
《内经》中对痿证病因的认识原本复杂。有从精伤论者,如“精伤则骨酸痿厥,精时自下”[1];有从湿热论者,如“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为痿”[1];有从伤食论者,如“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥,气满发逆,甘肥贵人,则高梁之疾也”[1]。治痿之要义无一例外归结为一点,即要重视阳明的脾胃(大小肠)功能,恰似《素问》所云:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋……饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。”[1]“四支皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四支不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。”[1]由此可见后天脾胃与五体关系密切,脾胃为水谷气血之海,后天气血生化之源,五脏六腑都赖其濡养,若脾胃健运失常,阳明经气血虚少,难以营运精微物质至经脉之中,可致五脏五体失养,肌肉失充,表现为“五体痿”。故治疗痿证应该重视补益后天。此外,《素问·痿论篇》尚云“五脏因肺热叶焦发为痿躄”[1],可见肺热叶焦是痿证发生的重要病机。按经脉表里关系,手太阴经与手阳明经互为表里经。因此“治痿独取阳明”,可培土生金、补母养子,滋养后天之本、充卫气。取阳明经的同时,补脾胃,可起到达理其表里之经,补益肺卫,调其本源的作用。正如孙一奎所云:“脾胃一虚,肺气先绝,肺虚则不能宣通脏腑,节制经络;必胃厚则脾充,脾充则能布散津液,使脏腑各有所察受,四肢健运,如是则何有于叶焦,何有于疾璧也。”从经络方面来看,《灵枢·本脏篇》云:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨而利关节者也。”[11]可知痿病与经络关系亦很密切,而足阳明胃经内联胃腑,为十二经之“长”,更应引起重视。
虽然“治痿独取阳明”已由《内经》明言于世,但如何“取”法,后世医家却是众说纷纭。《痿论篇》提出了中焦脾胃气虚,气血生化无源,肢体失养,而形成足痿不用的痿证观点,容易使人产生痿证多虚宜补的错觉,实则这种理解稍嫌片面。董其圣认为“取阳明”非仅“补阳明”,还蕴含泻阳明之意[12];徐成坤[4]认为痿病与津液阴血,精髓不和,湿热浸淫经脉肌肉失养有关,故治法当审因求证;欧阳晓勇[13]认为不能拘泥于“热病致痿”还应重视“阴寒致痿”;黄满玉[7]则认为“独取阳明”不仅适用于痿证还可用于中风后遗症,从临床实际看,痿证发生的原因是多方面的,就“阳明”而言,不仅有虚,而且有实,故“取阳明”不能单用补法,还要辨证用泻法,如触冒暑湿,中焦脾胃为湿所困,湿邪浸淫,固可致痿;中焦腑实,热邪困阻,气血津液运行之道路为之壅遏,亦可致痿等。在这种情况下,治疗中可大胆使用泻阳明的思路,或通腑泻热,或燥湿祛邪。因此可见“取阳明”是治疗痿证的基本思路,但究竟该补该泻,仍需要视具体病情而定,辨证用药。如由“肺热叶焦”所致者,当养肺益胃,清热润燥;由肝肾亏虚所致者,应补益肝肾,兼补后天;由湿热内蕴,扰动络脉,气血凝滞而成者,多属虚实夹杂,当以清热化湿,使湿热去,气血复,脉络得养,功能自复;若兼有阴虚内热者,还须酌加滋阴之品;病久阳虚者,则应温补阳气,如兼瘀血者,应加活血通络之品,如因气血亏耗所致,应大补气血,益气健脾。故治痿无论是处方用药还是针灸治疗,均需在辨证论治的基础上重视顾护胃气,调理脾胃,分证施治,方为万全之策。
痿证的形成病因繁多,但正虚仍是其主要的原因。“阳明”不仅指十二经脉中的“多气多血”的足阳明胃经,还包括中焦脾胃乃至大小肠,此“独取”不能理解“只取”阳明,而是指应当重视阳明在治痿中的重要地位,在实际临床上还应配合其他脏腑,如治肺、治肾等。由于所侵犯的脏腑不同,痿证的症状也不尽相同,故在具体治疗要观其脉证,知犯何逆,在顾护阳明基础上,不管是内服外治、针灸推拿,仍需辨证论治,灵活加减运用。医生在阅读经典名著时,不能拘泥于表面涵义,固步自封,亦不可人云亦云,而是需要反复思考,细细推敲,师古而不泥古,才能继承经典、发扬光大。
[1]田代华.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2005:87-88.
[2]张杰,金军,陈尚杰,等.治痿独取阳明新解[J].天津中医药,2009,26(6):468-469.
[3]陈瑞祥.也谈“治痿独取阳明”[J].南京中医药大学学报,1995,11(4):8.
[4]徐成坤.质疑治痿独取阳明[J].光明中医,2010,25(2):291-292.
[5]张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2005:167.
[6]明·李中梓.医宗必读[M].北京:人民卫生出版社,2006:279.
[7]黄满玉.“治痿独取阳明”之我见[J].天津中医学院学报,1999,18(3):52-53.
[8]谢牡丹,张翠萍.治痿独取阳明异议[J].山西临床医药,2002,11(2):150.
[9]黄先善.治痿何须独取阳明[J].浙江中医学院学报,1993,17(4):6-7.
[10]张景岳.类经[M].山西:山西科学技术出版社,2013:878.
[11]任延革.黄帝内经灵枢经(新校版)[M].北京:人民军医出版社,2006:113.
[12]董其圣.治痿独取阳明之我见[J].上海中医药杂志,1984,(7):29-30.
[13]欧阳晓勇.治痿非独取阳明[J].云南中医学院学报,1996,19(3):25-26.