Ommaya囊结合脑室外引流序贯腰大池引流治疗脑室出血的护理

范永芬 沈利华 高爱凤

（浙江省桐乡市第一人民医院，浙江 桐乡314500）

脑室内出血是指各种原因所致的脑室系统出血。尽快清除脑室内积血，恢复正常脑脊液循环，是治疗脑室出血的关键环节。传统的治疗方法是行普通双侧侧脑室外引流术，2009年3月～2013年6月，通过对30例脑室出血采用Ommaya囊结合脑室外引流序贯腰大池引流治疗和精心护理，取得了良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例患者，男21例，女9例，年龄36～78岁，平均58.6岁。所有患者经头颅CT检查确诊，据Graeb评分属中、重度脑室出血，均有不同程度的意识障碍，脑膜刺激征。入院时GCS评分分级：5～8分8例，9～12分13例，＞12分9例。基底节出血破入脑室13例，原发性脑室出血7例，丘脑出血破入脑室6例，颞叶出血破入脑室4例。脑实质内出血＞30ml 7例，脑实质内出血＜30ml 23例。术后全部入ICU监护。

1.2 方法 选择在出血相对较多的一侧行脑室额角穿刺外引流。在出血相对较少的一侧将Ommaya化疗泵植入骨膜与帽状腱膜之间的疏松间隙，常规额角穿刺置入脑室端引流管，固定并留出适合长度与Ommaya化疗泵连接，取7号针头弯曲90°后，经头皮垂直刺入Ommaya化疗泵，确认通畅后，连接一次性颅脑外引流器，并妥善固定。术后1～3d经引流管注入尿激酶2万U的生理盐水2～3ml后，予双侧夹管2h后开放，以加快血肿的溶解及引流，每日2次。常规脑室外引流5～7d后，于L3～L4椎间隙置入美国原装进口的腰大池引流管于蛛网膜下腔约5cm并固定。保证Ommaya囊及腰大池引流通畅的前提下，夹闭脑室外引流管24h，期间患者无任何不适则拔出脑室外引流管，继续Ommaya囊及腰大池持续引流1～2周。整个过程需调节引流管高度，每天引流脑脊液控制在200～300ml，每天上午送检CSF常规及生化1次。待引流液基本澄清，引流的脑脊液检验结果正常，试夹管24h病情无变化，CT复查无脑积水，则停止引流。

1.3 结果 本组30例患者中，1例发生颅内感染、1例发生迟发性脑积水、1例肺部感染，此3例患者最终因经济原因家属自动放弃治疗，2例因再出血死亡（1例于术后第2天，另1例于术后第6天）。脑脊液达标时间在（12±3）d，25例患者成功转出ICU继续治疗。

2 护理

2.1 病情观察 严密观察病人的意识，生命体征，瞳孔，肌张力，肢体活动，GLS评分等。及时发现颅内再出血及脑疝先兆，特别是注射尿激酶后的24～48h内，夹管期间密切观察有无头痛、呕吐、血压升高、瞳孔变化等症状，若出现颅内压增高，立即开放引流，及时汇报医生，及时处理。积极控制血压，使血压控制在140～160／90～100mmHg[1]，血压下降不能过快，以免引起重要脏器供血不足。控制血压的同时，应预防血压过低引起脑灌注不足、脑组织广泛缺血、缺氧性损伤，不利于脑功能的恢复，尽可能避免医源性过度刺激和连续性护理操作，以免造成大范围血压波动而再出血。出现中枢性高热者，及时物理降温，头枕冰枕、冰帽或冰毯。必要时给予亚低温疗法，治疗过程中注意防止寒战、心律失常、电解质紊乱、冻伤等，停用时予自然复温，先停用冰毯，再停用冬眠药物，最后停呼吸机。

2.2 引流管护理

2.2.1 脑室外引流护理 将一次性颅脑外引流器挂在床头可调节的输液架上，使“U”型管液平面高于侧脑室平面10～15cm，头部双侧脑室外引流管用弹性头网固定。观察脑脊液的量及性质，脑脊液分泌量为0.3ml／min，24h约为432ml，若引流量超过450ml／d，提示循环通路完全梗阻[2]，因此，严密观察引流量及其颜色。若脑脊液量日趋减少，说明脑循环通路逐渐恢复。若脑脊液量反增没减且颜色一直为血性，则提示一直出血。脑脊液由清转为浑浊或／伴絮状物为颅内感染。脑脊液量突然增加，颜色变红，外摸颅脑外引流器暖和，患者意识障碍，说明再出血，予及时汇报医生，给予降颅压、止血，必要时复查CT，准备再次手术。保持引流通畅，引流管不能折叠、扭曲，观察“U”型管液平面有无随脉搏、呼吸上下波动，波动幅度理想，表示通畅。若波动幅度减少或不明显，嘱患者咳嗽或按压颈外静脉，也可放低一次性颅脑外引流器进行低位引流来观察通畅度。若引流管不完全或完全堵塞，可在引流管接口处接三通进行尿激酶溶栓，切不可用生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲入脑室系统，造成脑脊液循环受阻。

2.2.2 双管双向序贯引流护理 脑室外引流5～7d后且脑脊液血性颜色变，淡置入腰大池引流管，夹闭脑室外引流管24h，患者无任何不适，则拔出脑室外引流管，采用Ommaya囊及腰大池上下双向持续引流1～2周。此种引流每日引流量较大，加速了血性脑脊液的廓清，特别是第三、第四脑室积血的清除，减少蛛网膜下腔粘连，有利于早期疏通脑脊液循环通路。当引流液透明清亮时，夹管24h，观察无意识障碍、无颅内高压症状后拔出双管。

2.2.2.1 Ommaya囊引流护理 使用7号输液针弯曲90°后穿刺抗生素瓶的橡胶瓶盖（可防止输液针左右晃动起到固定作用）进入Ommaya囊后予固定。一侧三通连接输液针，一次性引流袋引流端插入2.5ml注射器针筒，连接另一侧三通，形成一个引流密闭系统。严格无菌操作，每次穿刺时，用5%碘伏彻底消毒穿刺处皮肤，范围≥5cm，同时消毒橡胶瓶盖。连接处用一次性无菌治疗巾包裹。保持引流通畅，Ommaya囊引流管腔较细，容易被血凝块或脑组织堵住，因此及时观察引流液的量，定时挤压引流管，防止引流管折叠、扭曲。若引流管被堵住，可通过三通进行尿激酶溶栓或更换输液针头重新穿刺。

2.2.2.2 腰大池持续引流护理 腰大池引流管在腰背部出口处作上标记并盘曲一周，可起到缓冲作用，再以10cm×12cm的3M透明敷贴固定，延长部分延脊柱至两肩甲下角连线中点用长而宽的布胶固定给予妥善固定，外接专用无菌引流袋持续引流。引流管滴口必须高于腰椎管水平3～4cm，引流袋则低于腰椎管水平。引流管与穿刺部位保留一定长度，不宜过紧，以免牵拉脱落。控制引流速度，引流量控制在200～300ml为宜，引流量不能超过脑脊液的生成量。同时观察引流量的颜色，性质。

2.3 基础护理 床头抬高15°～30°，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取头偏向一侧，便于口腔分泌物排出，防止窒息。翻身时，2～3人同时用力，动作协调、轻稳，头部不宜过伸、过屈而影响脑部血流。当患者改变体位时，要重新调节引流管的高度，使颅内压维持在正常水平。加强口腔护理、会阴护理、皮肤护理。

2.4 气道护理 吸氧，每2h翻身叩背，保持呼吸道通畅，及时解除呼吸道梗阻。因梗阻时患者用力呼吸、咳嗽，致胸腔内压力增高，由于颅内静脉无静脉瓣，胸腔内压力能直接逆行传导到颅内静脉，加重颅内压增高[3]。同时上呼吸道梗住导致通气不足，二氧化碳潴留，可进一步加重颅内高压[4]。舌根后坠者置口咽通气管，每2h吸尽口腔分泌物后取出减压，防止舌根因长时间受压形成压疮。昏迷排痰困难或／伴中枢性呼吸衰竭者，应迅速气管插管或气管切开，行机械通气辅助通气，做好人工气道护理，尤其是气囊压力控制在25～30mmHg，以防口咽部及气囊上方微量分泌物吸入，造成吸入性肺炎。

[1]张洋建，范振增，张丽英.脑出血诊疗指南[J].中国全科医学，2004，18（9）：1319-1320.

[2]刘宏雨.侧脑室引流在68例脑室出血患者中的应用与护理[J].中华护理杂志，2005，40（7）：516-518.

[3]黄人健，李秀华.护理学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2012：335-336.

[4]谢灿茂，陈升汶.危重症加强监护治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2011：493-494.