全球化趋势下医疗旅游与护理

石书萍，吴 鸿

(1.海南医学院附属医院神经外科，海南 海口 570102；2.海南大学旅游学院，海南 海口 570228)

·医疗旅游·

全球化趋势下医疗旅游与护理

石书萍1，吴 鸿2

(1.海南医学院附属医院神经外科，海南 海口 570102；2.海南大学旅游学院，海南 海口 570228)

20世纪80年代以来，在世界范围日益凸现的新现象就是全球化，人类在科技、经济、文化、人际交往等方面的全球性联系不断增强。这种联系在医疗卫生领域的突出表现是患者无国界，即患者跨越国界的医疗活动日益频繁，促进了医疗旅游产业的发展。本文对医疗旅游给予论述，以期为护理专业人员更好地了解涉外医疗行为和对护理职业的影响提供思考。

全球化；医疗旅游；护理

20世纪80年代以来，在世界范围日益凸现的新现象就是全球化，全球化在医疗卫生领域的突出表现是患者无国界，即患者跨越国界的医疗活动日益频繁，促进了医疗旅游产业的发展。目前全球每年接受跨境医疗旅游的人数占到游客总人数的2%，住院患者总数的4%，产值达100亿英镑[1]。医疗旅游是世界贸易组织(WTO)框架下的跨境医疗护理服务贸易和医疗服务外包(Outsourcing)。通过医疗旅游活动，旅游的患者获得医疗途径和治疗方式选择的多样化，享受于价格差异竞争带来的实惠，但与之有关的疗效、伦理、法律，以及出院后随访等均是需要评估的问题[2]。国内对提供跨境医疗服务给予相当的关注，医疗旅游或将成为一个新兴热门产业。护理工作作为医疗旅游行业的重要组成部分，与患者的健康利益和生命安全密切相关，在医疗旅游中具有重要的作用。本文对医疗旅游的新现象给予论述，以期为护理专业人员更好地了解涉外医疗行为和对护理职业的影响提供思考。

1 医疗旅游及其现象

1.1 医疗旅游的定义 何谓医疗旅游？英语文献中对跨国境的医疗保健(Cross-border healthcare)普遍使用医疗旅游(Medical tourism)一词，相关的同义术语尚有跨国医疗保健(Transnational healthcare)[3]、医疗价值旅行(Medical value travel)[4]、全球性医疗保健(Global healthcare)等，这些词汇在不同程度上均蕴含医疗资源外取的意思。目前，医疗旅游在国际上很难发现统一、公认的定义。Guiry等[5]认为：医疗旅游特指在境外涉及就医过程或行为以促进旅游福祉的活动；世界旅游组织从医疗旅游服务主题的角度出发将医疗旅游定义为：以医疗护理、康复与休养为主题的旅游服务[6]。医疗旅游与通常的旅游活动有联系，但又有着本质上的区别，前者以医疗为主，旅游观光为辅，旅游观光是医疗康复的一部分；后者是人们为了休闲、娱乐、探亲访友或者商务目的而进行的非定居性旅行和在游览过程中所发生的一切关系和现象的总和，并不包涵严格意义上的目标性就医行为。

1.2 医疗旅游简史与发展趋势

1.2.1 医疗旅游的历史回顾 医疗旅游不是一个新发生的现象，人们因健康问题而出国修养从而获得康复的旅游活动历史悠久。古希腊人和埃及人出国洗温泉浴，希望提高他们的健康福祉。第一个记录医疗旅游的案例叙述了希腊的朝圣者专程从地中海到埃皮达鲁斯(Epidaurus)以求神灵佑护健康，此地被认为是治愈神阿斯克勒庇俄斯(Asclepius)的庇护所。18世纪和19世纪，欧洲人、美国人络绎不绝的涌向水疗中心、疗养院，甚至偏远的异邦，希望治愈结核、痛风、支气管炎或肝脏疾病。由于出国旅游非常昂贵，唯有富裕人士才能去瑞士的湖泊、阿尔卑斯山、温泉、矿泉疗养。那时，地中海地区已建立了治疗肺结核的疗养院，配备了专业的医护人员为外国来的患者提供专门的医疗护理[7]。这些古代的医疗旅游活动多倾向于康复理疗和养生保健。20世纪以来，现代医学取得了巨大进步，疾病的治疗水平达到一个空前的高度。1980年以前，由于美国、西欧等发达国家医疗技术处于世界领先地位，医疗旅游表现为发展中国家的部分富裕人群的患者因本国的医疗水平较低，出国到发达国家寻求疾病诊治，内容上则侧重于侵袭性治疗(手术)和先进仪器设备诊断等，当然也包括减肥、生殖、抗衰老等项目[8]。现代医疗旅游始于20世纪80年代，至今仍是新兴产业。亚洲的印度、新加坡、泰国等国开展医疗旅游较早，已为医疗旅游产业的领先国家。到亚洲寻求医疗旅游的游客每年以20%～30%的速度增长，2012年的产值高达40亿美金。

1.2.2 医疗旅游的发展趋势 近二三十年以来，医疗旅游的兴起使医疗行业出现全球化的趋势。医疗旅游呈现出与过去不同的现象，以往到国外看病的大多是寻求先进医疗技术和设备的欠发达国家的高收入者，如今国际医疗旅游是以发达国家居民到发展中国家寻求收费低廉、质量上乘的医疗服务为主，欧美等发达国家成为医疗旅游的主要客源市场(地)[9]。当前医疗旅游的新特征可以归纳为以下几点：①目标人群主要为发达国家的普通居民，从发达国家前往发展中国家的反向就医行为，原因是定居地(国)的医疗服务太昂贵或不太完善[10]；②发展中国家的医院是医疗旅游的主要目标医疗机构，如印度、泰国、马来西亚、墨西哥、南非、匈牙利等国家均以各自特色的医疗旅游项目享誉全球[11]；③目的地医疗机构提供高质量低价位的医疗服务项目，以膝关节置换手术为例，患者在美国接受该手术的费用为$40 640～56 702，同类手术在印度只需$8 500，价格差异较大，患者受惠于国内外医疗价格差异竞争带来的实惠[10]；④建立了比较成熟的产业链，患者享受医疗途径和治疗选择的多样化及系列服务，如餐饮品种丰富、旅行社组织承办、网络或媒体信息分享等；⑤政府对该产业的系统扶持[12]；⑥保险公司的参与，美国的保险公司和健康计划向患者提供标准的跨国医保支付服务[13]；⑦产业化发展趋势。

1.3 医疗旅游人群的分类 学术界对医疗旅游的类型和分类方式尚未达成共识，一般可分为两大类。

1.3.1 按患者旅行和流动的方式划分 将医疗旅游的人群分为以下四类[14]：①国外短期的游客：主要是那些暂时在国外旅游、度假的个人，因意外事故或突发疾病偶然寻求目的地的医疗服务；②长期居民：越来越多的美加、欧盟公民选择退休后在原籍国以外的国家生活居住(如部分美国人选择退休后移居加勒比国家)、留学人员、跨国机构(公司、企业等)的外籍雇员在居住地的医疗活动；③共同边界：分享共同边界的相邻国家在医疗卫生领域合作，互相向对方居民提供跨国的公共医疗服务；④外包患者(Outsourced patients)：根据政府间、医疗保险机构的跨国医疗服务采购协议，患者被选送到国外就医。以上分类可能遗漏了发达国家里大量的没有医保覆盖或由于隐私需要出国求医的患者，他们个人自愿作为消费者，主动寻求跨境医疗。2011年美国没有医保覆盖的人口近四千八百万，占总人口的15.7%，这部分人群是医疗旅游的主力军[15]。到2017年将有高达2 300万美国人出境医疗旅游，每年花费将高达795亿美元[16]。

1.3.2 按患者的实际需求划分 医疗旅游人群可分为两类。第一类需求以“治病”为主，集中于以下几方面[17]：①无生命危险或危险系数小的项目，如牙科、美容整形、变性手术等；②生命危险系数高并且医疗资源较为稀缺的项目，如器官移植手术；③被客源国法律或宗教禁止的医疗项目，如堕胎、辅助生殖；④尚未被客源国的法规认可的医疗项目如干细胞移植。第二类以“疗养”为主，具有福祉的性质，包括：①康复理疗，如水疗及其他自然疗法等；②养生保健，包括传统医学养生、温泉、海滨、森林疗养等。目前严格意义上的医疗旅游人群主要为第一类需求的患者。

1.4 医疗旅游目的地医院的认证及建设

1.4.1 国际认证 国际认证组织对医疗旅游目的地医疗机构提供的医疗服务项目认证的范围广泛，包括医院的医疗护理技术水平和质量、目的地的初级保健、患者运输和日间护理服务等指标。权威性国际认证机构有：①加拿大认证(Accreditation Canada)，为国际上最早的、独立的、非盈利性医疗服务认证组织，从1968年完成认证百慕达医院董事局开始，历经50年，已在其他10个国家开展了对医院认证[18]。②国际联合委员会(Joint Commission International，JCI)，是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构，JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI已经给世界40多个国家的公立、私立医疗卫生机构和政府部门进行了指导和评审。美国医疗旅游的患者只有在获得JCI认证的医疗机构就医才能获得美国国内保险公司的费用支付[19]。③卓健医疗咨询特伦特认证(Quality Healthcare Advice Trent Accreditation,QHATA),总部设在英国，是一个独立的医院整体认证机构。越来越多的目的地医院正在尝试双重国际认证，因为获得JCI认证意味着对美国游客具有潜在的吸引力，而卓健特伦特认证更为英国和欧洲的游客所关注。

1.4.2 目的地医院的建设标准 国际认证是旅游者判别医疗机构资质最重要的规范之一，跨国医疗患者普遍选择并信任通过国际认证的医院，他们认为这样的医院医疗事故率较低，更加安全放心。因此，医疗旅游目的地医院建设的核心内容是与国际水准接轨，最有效的手段就是通过国际认证，获得了国际认证也就获得国际知名度、国际医疗市场的准入，具有了参与国际医疗市场的竞争、分享全球经济发展的成果的可能性；另一方面医院通过借鉴国际上先进的医院管理经验来进行自我评价，寻找差距和改进方法，实现可持续发展的良性循环。以JCI为例，该认证涵盖医院服务功能的14大项，主要内容包括：国际患者安全目标、可及和连贯的患者服务、患者和家属的权利、患者评估和服务、麻醉与手术服务、药物管理和使用、患者及其家属的健康教育、质量改进与患者安全、感染的预防和控制、设施管理与安全、员工资格和教育、交流和信息的管理等，其理念是最大限度地实现医院“以患者为中心”，为患者提供周到、优质的服务。

1.5 医疗旅游对患者潜在的风险及应遵循的一般原则

1.5.1 对患者具有潜在的风险 主要包括[2，20]：获得原居住国少见或罕见的传染性或感染性疾病；手术后长途旅行可以增加并发症的机会；如果出现并发症，可能需要在国外逗留较长的时间，如果回国，后续治疗和护理如何延续；一旦医疗侵权，国与国法律的不同，诉讼的权利和结果较难保障，可能无法通过医疗事故诉讼寻求赔偿；某些治疗的疗效没有广告宣称的那样满意；医疗隐私保护不完善；器官买卖或死囚器官移植等伦理问题。

1.5.2 医疗旅游应遵循的一般原则 美国医学会(AMA)制订了美国境外医疗过程中患者、医护人员、保险受益人和医疗旅游协调员须坚持以下9项原则[21]：①境外的医疗保健须是患者自愿的行为；②财政激励不应该不适当地限制境外医疗机构为病人提供的替代性诊断、治疗或转诊；③患者应该在被国际认证机构所认可的医疗机构就诊；④出国之前，应在当地协调好后续随访和经费，以确保返国后治疗和护理的连续性；⑤医疗保险经费的支付应该包括回国后必要的后续治疗的费用；⑥患者同意出国医疗旅游之前应被告知其权利和法律诉求；⑦出国寻求医疗之前，应安排患者知晓医生的执业许可、医疗机构认证等信息；⑧患者病历的转移应与“健康保险携带和责任法”的指导方针一致，保护患者隐私；⑨应向患者提供外科手术加上长途飞行以及度假活动叠加在一起的潜在风险的信息。

2 我国医疗旅游的现状及前景

2.1 取得的进步 中国医疗旅游起源于古代众多医学家向山水求知文学的中医药之旅和温泉旅游等。现代的医疗旅游起源于上个世纪90年代，中国正迅速向成为一个理想的医疗旅游的目的地而努力。我国在医疗旅游方面取得的进步有：①已经或初步形成了一些具有影响力的优势治疗项目，比如大器官移植[22]、干细胞疗法[23]、中医[24]；②大型医疗硬件设备的研发和使用方面也取得很大进步，某些设备已达到先进国家水平，有些医院设立了涉外医疗专科和病区；③医疗机构国际认证逐步受到重视，自2003年广州祈福医院获国内第一家JCI认证后，国内目前已有26家医院通过JCI认证；④扩大海外宣传，由上海市政府五大部委授权并扶持的上海市医疗旅游产品开发和推广平台是中国医疗旅游的官方门户网站，平台致力于促销上海的强势医院及专科以吸引海外患者；⑤医疗旅游目的地建设开始起步，海南博鳌乐城国际医疗先行区是目前全国首先由国务院审批的、以医疗旅游为主导并逐步打造成世界先进的医疗旅游产业集聚区。

2.2 面临的主要障碍 中国医疗旅游产业正处于成长的萌芽期，发展的机遇与挑战并存。就国内而言，发展医疗旅游存在的主要问题和差距是：①对公共资源参与医疗旅游服务的接受度不够；②国际商业保险使用困难，国际商业医疗保险与我国尚无跨国衔接设计，无法实现保险支付和结算，国内相关医疗结构不能形成有规模的跨境第三方支付系统，无法为医疗机构吸引客户；③我国与发达国家之间没有建立医疗保险协调机制。欧盟国家的经验值得借鉴，欧盟国家通过“欧盟社保法令”在成员国的国家间建立了医疗保险协调机制，提供了广泛而可靠的医疗保障。自十年前开始，欧盟陆续向其公民发放了统一的欧洲健康保险卡，以便其公民自由地在欧洲经济区和瑞士旅行。这张卡片可以使当事人在上述地区需要医疗帮助时简化相关手续，保证他们能够在所有成员国的医疗保险单位被立即识别。若当事人出国是为了寻求医疗旅游，那么只要事先经过自己医保机构的许可，相关费用可以报销。正常情况下，如果所申请的治疗项目在医保范围内、与患者目前的健康状况关系密切并且在需要的时间内本国不能提供，那么这一申请是不能被拒绝的。若我国与相关国家建立起医疗保险协调机制，无疑将会争取到更多的医疗旅游的客户；④通过国际认证的医疗机构的数量偏少，品牌医院的建设和营销缺乏主动性，能够成功吸引外国患者的优势特色医疗项目不多；⑤医护人员中熟练掌握外语沟通并具有全球化视野的专业人才缺乏。涉外医疗并不是纯粹的自然科学，医务人员在从事诊疗、护理过程中必然与外籍患者发生肢体、语言和行为的接触，因此，彼此沟通通畅，有助于获得患者真实的社会习惯、心理和临床资料；⑥医疗资源和旅游资源未形成有效整合，制约了医疗旅游的进一步发展。由于缺乏相应的法律、法规约束，行业监管力度又不够，存在着条块分割严重、管理模糊等问题，亟需规范。

2.3 规范的方向 首先是政府制定出医疗旅游发展的计划和方案，不断完善顶层设计；其次是由医疗和旅游等部门联合研讨、协商，尽快推出行业标准、将医疗资源和旅游资源进行有效整合，发挥两个领域结合的最大效能；再次强调国际旅行社应与医疗单位合作，针对旅游者的身体状况及病情，组织相应类别的医疗旅游服务，并为客户安排科学的治疗方案。并鼓励医疗机构与旅行社、酒店、景区建立良好的互助协调、互惠互利的长远合作关系，以便为游客提供医疗旅游一条龙配套服务，使游客医得放心，游得开心，住得舒心，从而取得良好的医疗效果，形成良好的口碑。

2.4 发展前景 中国是世界第三大入境旅游接待国，已经成为世界旅游的领先者之一。根据世界旅游组织估计，到2020年，中国有望成为世界最热门的旅游目的地。我国良好的国际旅游声誉、已经奠定的基础成为中国医疗旅游产业发展的巨大潜力和得天独厚的优势，前景广阔。

3 医疗旅游与护理

医疗旅游业在世界范围内蓬勃发展，已经成为具有显著经济效益的现代新兴产业，护理工作是这个产业链中的重要环节。医疗旅游如何影响护理，即在医疗旅游过程中护理人员如何对患者现存的或潜在的健康问题进行诊断和处理？护士在医疗旅游中应该承担的新角色是什么？文献甚少涉及，值得探索。

3.1 护理质量的标准 跨国医疗是医疗资源全球化共享的一种表现，医疗机构获得国际认证是分享这些资源的敲门砖，因此，护理质量与国际标准接轨，接受国际认证的标准理念和方法，建立相应的策略、制度和工作流程，以鼓励持续不断的质量改进，是目的地医院护理管理上首先必须迎接的挑战。通过实施护理认证标准，无疑是发展中国家医疗机构的护理单元与国际接轨的良好的切入点[26]。

3.2 护士的新角色 在全球化趋势下护理人员的三个基本属性是[27]：了解环境、优先促进健康、应对全球化健康的思考并付诸行动。护士在医疗旅游产业中扮演着重要的双重角色，首先作为一个护理人员承担各种必需的护理责任，其次作为客户协调员帮助患者发现合适的医疗旅游目的地的医疗机构，以获得与患者医疗行为有关的资讯及所需的护理照顾，提醒患者注意可能的风险和伦理、法律困境[28]。要成功地实现后一角色的转换，除了优异的临床护理知识及技能外，商务头脑、以及强大的跨文化知识背景是必备的素质，这是对护士个体的特殊挑战。因此，在护理人员的毕业后继续教育项目中增加跨文化沟通交际技巧、医疗旅游业务和管理研究、道德和法律讨论的学习课程有助于护士角色的转换。

4 结语

医疗旅游已在许多国家或将在我国成为一个新兴热门产业，越来越多的患者通过这一途径获益匪浅，也出现一些疗效、伦理和道德困惑。护理人员要熟悉医疗旅游的有益之处，同时也要预计其固有的风险。医疗旅游的患者由于一个知识渊博的护理专业人士的参与而受益，也为护士在医疗全球化的趋势下提供了一个新角色转换的可能。

[1]Freire NA.The Emergent medical tourism:advantages and disadvantages of the medical treatments abroad[J].International Business Research,2012,5(2):41-50.

[2]Boyd JB,McGrath MH,Maa J.Emerging trends in the outsourcing of medical and surgical care[J].Arch Surg,2011,146(1):107-112.

[3] Mainil T,Van Loon F,Dinnie K,et al.Transnational health care: from a global terminology towards transnational health region development[J].Health Policy,2012,108(1):37-44.

[4]Johnson TJ,Garman AN.Impact of medical travel on imports and exports of medical services[J].Health Policy,2010,98(2-3): 171-177.

[5]Guiry M,Scott JJ,Vequist DG.Experienced and potential medical tourists'service quality expectations[J].Int J Health Care Qual Assur,2013,26(5):433-446.

[6]Taleghani M,Largani MS,Mousavian SJ.The role of health tourism in development process concepts and applications[J].Aust J Basic &Appl.Sci,2011,5(10):544-550.

[7]Grewal I,Das JS,Nandan D,et al.Promotion of medical tourism in tertiary care hospital of Delhi:Opinion of medical administrators and managers[J].Health and Population:Perspectives and Issues, 2009,32(3):159-165.

[8]Kumar S,Breuing R,Chahal R.Globalization of health care delivery in the United States through medical tourism[J].J Health Commun,2012,17(2):177-198.

[9]Helble M.The movement of patients across borders:challenges and opportunities for public health[J].Bull WHO,2011,89(1):68-72.

[10]Unti JA.Medical and surgical tourism:The new world of health care globalization and what it means for the practicing surgeon[J]. BullAm Coll Surg,2009,94(1):18-25.

[11]Turner LG.Quality in health care and globalization of health services:accreditation and regulatory oversight of medical tourism companies[J].Int J Qual Health Care,2011,23(1):1-7.

[12]Pocock NS,Phua KH.Medical tourism and policy implications for health systems:a conceptual framework from a comparative study of Thailand,Singapore and Malaysia[J].Global Health,2011,7(1): 1-12.

[13]Pafford B.The third wave--medical tourism in the 21stcentury[J]. South Med J,2009,102(8):810-813.

[14]Al-Lamki.Medical Tourism Beneficence or maleficence?[J].Sultan Qaboos Univ Med J,2011,11(4):444-447.

[15]Alleman BW,Luger T,Reisinger HS,et al.Medical tourism services available to residents of the United States[J].J Gen Intern Med, 2011,26(5):492-497.

[16]David G,Vequis T,Erika V,et al.Medical tourism economic report: Latin America Vs Asia[J].Medical tourism magazine,2009,10(1): 38-40.

[17]Runnels V,Carrera PM.Why do patients engage in medical tourism?[J].Maturitas,2012,73(4):300-304.

[18]Alemanni J,Brisseau L,Lebel D,et al.A pilot comparative study of the clarity and assessability of the drug management standards of Accreditation Canada and the US Joint Commission[J].Can J Hosp Pharm,2011,64(2):116-123.

[19]Woodhead A.Scoping medical tourism and international hospital accreditation growth[J].Int J Health Care Qual Assur,2013,26(8): 688-702.

[20]Pashley HS.Medical tourism presents opportunities and risks for patients[J].AORN J,2012,96(2):6-7.

[21]Hopkins L,Labonté R,Runnels V,et al.Medical tourism today: what is the state of existing knowledge?[J].J Public Health Policy, 2010,31(2):185-198.

[22]Delmonico FL.Organ transplantation in China-the 21stcentury[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2012,11(4):346-348.

[23]Ogbogu U,Du L,Rachul C,et al.Chinese newspaper coverage of (unproven)stem cell therapies and their providers[J].Stem Cell Rev,2013,9(2):111-118.

[24]Flesch H.A foot in both worlds:education and the transformation of Chinese medicine in the United States[J].Med Anthropol,2013,32 (1):8-24.

[25]Day SW,McKeon LM,Garcia J,et al.Use of Joint Commission International standards to evaluate and improve pediatric oncology nursing care in Guatemala[J].Pediatr Blood Cancer,2013,60(5): 810-815.

[26]Grootjans,Newman S.The relevance of globalization to nursing:a concept analysis[J].International Nursing Review,2013,60(1): 78-85.

[27]Lee AE,John C.Seeking Health Care through International Medical Tourism[J].Journal of Nursing Scholarship,2013,45(2):177-184.

Medical tourism and nursing under the trend of globalization.

SHI Shu-ping1,WU Hong2.1.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA;2.Tourism College of Hainan University,Haikou 570228,Hainan,CHINA

Since the 1980s,globalization,a new phenomenon has been increasing apparently in the world. The global contacts of human in technological,economic,cultural and interpersonal aspects are growing.In the health field,it has become more and more frequent that patients asked for medical activity across borders,which promotes the development of medical tourism industry.Medical tourism is introduced in this article so as to help the nurses to understand foreign health care behavior

Globalization;Medical tourism;Nursing

R199

A

1003—6350（2014）18—2771—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1092

2014-06-14)

2011年度海南省自然科学基金立项项目（编号：711139）

石书萍。E-mail:18976213236@163.com