一例危重型甲型H1N1流感孕妇的抢救及护理

王 壮，庄雪玉，王玉珠

（海南省人民医院重症医学科，海南 海口 570311）

一例危重型甲型H1N1流感孕妇的抢救及护理

王 壮，庄雪玉，王玉珠

（海南省人民医院重症医学科，海南 海口 570311）

目的总结1例危重型甲型H1N1流感孕妇的抢救及护理经验。方法回顾性分析我省首例成功救治的危重型甲型H1N1流感孕妇的临床救治过程。组织成立专家组及特护小组，并请省外专家参与指导治疗，做好消毒隔离防护工作，加强体外膜肺氧合(ECMO)支持治疗及床边静脉血液滤过(CVVH)治疗期间的管理，密切监护生命体征的变化，做好患者气道的管理及液体的管理，合理的营养支持安排，给予细致的心理护理措施。结果本例患者未发生护理并发症及院内感染，住院59 d痊愈出院。结论ECMO治疗可改善患者的氧合与通气状况，为治疗原发病争取足够时间；加强上述护理措施是成功就治危重型甲型H1N1流感孕妇的关键措施。

危重型甲型HINl流感；孕妇；护理

甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染性疾病[1]，而孕妇由于本身抵抗力低下，在感染甲型H1N1流感病毒后出现发热、咳嗽等类似于普通流感症状时，因担心接受检查和用药治疗伤及胎儿，使孕妇确诊时间大大推迟，而未能得到及时有效的治疗，易继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能衰竭等，严重威胁患者生命。重者可因呼吸衰竭、多器官损伤导致死亡[2]。2013年我院收治1例危重型甲型H1N1流感孕妇，经省外专家及医护人员共同救治，密切配合，患者症状完全消失痊愈出院，现将相关治疗护理体会报道如下：

1 病例简介

女性患者，28岁，怀孕24周，因出现咳嗽，畏寒、发热(最高体温39.5℃)4 d，于2013年1月11日收住我院呼吸内科治疗。患者入院后给予头孢美唑钠抗感染治疗。1月14日01:30患者气促明显，急查血气分析提示pH 7.47，二氧化碳分压(PCO2)28 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，氧分压(PO2)41 mmHg，SO276%。立即给予心电监护、无创呼吸机辅助通气。胸部CT提示“双肺多发渗出性病变”。13:00心电监护提示SpO275%，给予紧急气管插管及有创呼吸机辅助通气。气道内可吸出较多洗肉水样血性液体，予以西地兰、硝酸甘油护心等对症支持治疗，患者病情仍持续恶化。经疾病预防控制中心实验室检测，甲型HlNl流感病毒核酸阳性，属危重型。1月15号转传染科隔离治疗。给予呼吸机辅助通气，咪达唑仑、芬太尼镇静，去甲肾上腺素及多巴胺维持血压，奥司他韦抗病毒，美洛培南、利奈唑胺抗感染等治疗。患者呼吸、循环衰竭仍进一步加重，根据省外专家及全院多科室讨论意见，1月16日开始行体外膜肺氧合(ECMO)支持及静脉血液滤过(CVVH)治疗。1月21日患者肺部氧合功能好转后停用ECMO治疗。1月23日15:30时患者突发烦躁，气管内涌出大量血性痰，血氧下降至80%，考虑肺部活动性出血可能。经予以立止血、6-氨基己酸、垂体后叶素止血等内科保守治疗措施无效后，20:40送入介入室行选择性双侧支气管动脉栓塞介入治疗。返回病房后仍有出血，予内科药物积极止血及同时予激素冲击治疗后出血减少。病程进展中，患者全身皮肤出现散在瘀点瘀斑，右下肢足部花斑，左手指五指指端发绀，并逐步发展为干性坏疽，尤以拇指，食指明显。2月1日病原学回报：H1N1病毒(-)，患者解除隔离，转入重症医学科继续治疗。患者病情逐渐好转，逐渐减小镇静药物使用剂量，清醒后可以配合治疗，逐渐停用各种药物治疗，逐渐降低呼吸机支持条件，间断脱机锻炼，最终成功脱离呼吸机。住院59 d痊愈出院。

2 护理

2.1 护理人员配备及消毒隔离

2.1.1 成立甲型H1NI流感特护小组 由护理部组织成立甲型H1NI流感特护小组，调派分管感染科及急重症科的两名科护士长直接负责管理，感染科护士长及重症医学科护士长协同管理，抽调抢救经验丰富，专业技术能力强的重症医学科护士4人，呼吸内科、急诊病房、感染科护士4人直接负责患者的护理，感染科其他护士负责辅助护理工作。采取A、P、N排班模式，每班固定护士3人。另外CVVH治疗由血液净化中心护士负责管理。

2.1.2 消毒隔离防护 甲型H1NI流感主要通过飞沫经呼吸道传播，接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒传染的物品亦可能引起感染[3]。因此，安置该患者在单间通风病房进行隔离，采用动态式空气消毒机进行空气消毒。隔离区的医务人员通过对讲机与外界沟通。医务人员进入病房前穿好工作服、隔离衣，戴N95口罩、戴双层乳胶手套及双层鞋套，有可能接触患者口鼻分泌物时戴眼罩，物体表面和地面用500 mg/L含氯消毒剂溶液常规消毒，2次/d，患者排泄物、分泌物等直接入污水处理系统处理，保证污水处理的余氯含量大于6.5 ml/L。所有垃圾用双层黄色垃圾袋包装包扎，封口处用500 mg/L含氯消净喷洒，贴上特殊感染标识，经由污染通道(外走廊)送出。

2.2 呼吸机辅助通气管理

2.2.1 保持呼吸道通畅 听诊肺部情况，掌握吸痰时机，减少吸痰次数。本例患者早期采用较高的PEEP及压力支持，采用密闭式吸痰管进行吸痰，可不终止呼吸机送气，气道压力不受影响，有利于维持血氧饱和度及血流动力学的相对稳定。吸痰前用冲洗液冲洗吸痰管，检查吸引负压，吸痰负压控制在0.02～0.03 Mpa，掌握吸痰操作要点，避免损伤气管黏膜。观察痰液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医师处理。每次气道内吸痰时间小于15 s，吸痰前后均给予100%氧气2～3 min。吸痰过程中密切观察心率、呼吸、血氧饱和度、血压的变化，如出现心律失常、低氧血症等并发症的发生，立即终止吸痰，并给予纯氧吸入。隔离期密闭式吸痰管每天更换一次，非隔离期密闭式吸痰管每3 d更换一次，冲洗液每24 h更换一次，湿化罐内灭菌注射用水每24 h更换。按需清除口鼻腔分泌物，使用一次性带有无菌手套的吸痰管吸痰，动作轻柔，避免损伤口鼻腔黏膜。

2.2.2 呼吸机管路的护理 采用一次性呼吸机管道，保持管道连接的密闭性，妥善固定，防止管道折叠。翻身或更换体位时由一人负责固定呼吸机管道，防止牵拉及意外拔管。采用自动加热加湿器，注意查看湿化罐内是否需要加注灭菌注射用水，湿化效果如何，温度是否适宜。保持集水瓶直立在低位，并及时倾倒集水瓶内的冷凝水。呼吸机管道及湿化罐无需频繁更换，每周更换一次，污染时及时更换。

2.2.3 呼吸机运行监测 采用e-360呼吸机辅助通气，由医生根据血气分析结果设置合适的呼吸机参数及报警界限。观察患者对呼吸机的适应性，如有报警，及时查明原因并处理。每班检测气囊压力否在正常范围，有无漏气等，使气囊压保持在20～25 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)。因患者早期使用较高的PEEP支持，不做气囊放气及声门下吸引。因气囊放气会使PEEP骤然下降，影响通气效果，如反复操作反而加重患者病情。患者采用高容低压套囊，维持合适的气囊压力，不会对气道黏膜造成损伤。

2.2.4 口腔护理 保持口腔清洁是预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的重要措施。由于患者病情危重，病程较长，机体免疫力低下，加之大剂量镇静药物的应用，使得患者丧失自理能力，增加了口腔感染的机会。尤其是经口气管插管的留置，使患者的口腔经常处于开放状态，大量细菌易在口腔内繁殖，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道，造成口咽部细菌下移，增加VAP的发生率。每天给予口腔擦洗及冲洗3次，每班一次，由2人配合进行，采用一次性口腔护理包。ECMO治疗期间，在保证镇静评分5～6分时才进行口腔护理。因口腔护理操作会刺激患者，如不能使患者完全处于镇静状态，将使患者烦躁不安，从而影响ECMO治疗的顺利进行及ECMO相关并发症的发生。做口腔护理前检查气囊充气的情况，保证气囊压力正常，先吸净气管内及口、鼻腔内分泌物，然后再做口腔护理。

2.3 ECMO运行期间管理

2.3.1 ECMO机器及管道管理 妥善固定ECMO机器、电源线、输氧管以及管道，并有警示标语提醒医护人员注意。固定必须自然、稳定、顺畅，保持环路各处的连接紧密，避免输氧管脱出及管道扭曲、打折、受压。由于ECMO管道较粗重，管道经过体表的皮肤处贴美皮康敷料减压保护。观察管道的颜色，禁止在管道上输液。翻身、更换床单时，由专人固定管道防牵拉而脱出。

2.3.2 镇静、镇痛管理 患者去枕仰卧位，应用咪达唑仑和芬太尼镇静镇痛，评估患者的镇静状态，咪达唑仑和芬太尼的用药剂量必须使患者完全镇静。密切观察患者神志、瞳孔变化并做好记录。

2.3.3 抗凝管理 由于ECMO运行中需持续静脉泵入肝素抗凝，而抗凝不足会引起ECMO系统栓塞、插管局部或心脏内血栓形成或诱发弥散性血管内凝血(DIC)。抗凝过度则可能造成插管处出血或颅内出血等[4]。因此需每天常规检测凝血酶原激活时间(ACT)调整肝素用量，ACT维持在160～180 s。严密观察穿刺点是否有新的出血倾向，ACT标本的经由有创动脉穿刺留置针采集，尽量避免不必要的穿刺，防止出血。患者为临产术后，需注意观察阴道出血情况，密切监测凝血功能，如有活动性出血表现及时止血处理。

2.3.4 液体管理 评估水肿程度、皮肤紧张度和电解质状态，观察尿液、胸液量等。使用血液净化技术，计算每小时出入液平衡量并报告医生，根据医嘱和病情动态调整进液速度及连续肾脏替代疗法(CRRT)脱水量，准确记录24 h出入量。

2.3.5 并发症的观察及护理 ECMO导管置入患者的左股动脉和右股静脉。要注意观察肢体、特别是下肢皮肤颜色、温度，每半小时监测足背动脉搏动情况；氧合器有无血栓形成、有无气泡、液体渗漏；观察胸管引流量，尿液、粪便、胃液颜色及性状等。密切监测血流量、转数、氧流量及温箱温度的变化，出现异常情况及时报告医生解决。保持流量2.0～3.0 L/min，转数2 000～3 000 RPM，氧流量3～5 L/min，温箱的温度36℃～37℃。认真详细做好机器运转各项指标的记录。

2.4 病情观察及护理 持续心电监护患者心律，血压、中心静脉压、血氧饱和度、体温。密切观察病情变化，做好护理记录。准确及时执行各项治疗及护理措施，注意观察静脉输液的量和速度，控制液体量，维持水、电解质平衡，观察药物治疗效果及副作用，如有异常及时报告医师处理。

2.5 营养支持护理 以肠内营养支持治疗为主，间断给予静脉营养治疗。给予胃动力药改善胃肠蠕动功能。每天500 ml开始经胃管注入，每4 h回抽胃液，观察有无胃潴留。如无明显胃潴留，肠内营养可逐渐加量至达到患者需求。恢复期经口进食高热量，高蛋白半流质食物。定期复查电解质，按需补充电解质。

2.6 并发症的治疗及护理 本例患者在治疗过程中出现全身皮温冰凉，左手指五指末端发绀，以拇指、食指末端明显，并进一步进展，皮肤发黑，确诊为“干性坏疽”，之后远端指节出现局部水泡。根据医嘱应用改善微循环药物，给予棉被保暖，保持室内温度在22℃以上，防止血管收缩，减少患肢的血流。禁止热敷，因末梢神经对热敏感性降低，避免烫伤。密切观察患肢远端的皮肤颜色、温度、动脉搏动情况。给予3型安尔碘Q8h消毒，保持患肢局部无菌、干燥。

2.7 心理护理 患者意识恢复清楚时，因其家属不在身旁陪伴，且缺乏对甲型HINI流感知识的认知，表现为恐惧心理。护理人员应陪伴在床旁，鼓励患者，并耐心解答患者提出的问题，树立其战胜疾病的信心。向患者介绍病房环境、探视制度、治疗及护理措施，鼓励患者参与护理活动，学会自我护理。在为患者行治疗及护理措施前，主动向患者做好解释工作，消除患者紧张情绪，使其配合治疗。逐渐减小镇静药物使用剂量，本例患者在治疗过程中应用了大量的镇静药物，已产生了一定的药物依赖性，夜间难于入睡。做好说服开导工作，消除患者急躁情绪，掌握良好的沟通技巧。在恢复期酌情增加其家属的陪伴次数，下载一些喜剧类电视节目观看，鼓励患者床边坐起，行走活动，并逐渐减少镇静药物的使用剂量直至停用。患者出院前已不再依赖药物入睡。

3 小 结

本例为我省首例成功抢救的危重型甲型H1N1流感孕妇，需要医生、护士及其他医务人员的紧密配合，在救治过程中形成一个多专业学科协作的工作模式。体外设备ECMO的应用也属首例，它替代或部分替代患者的肺、心功能支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会，为危重症患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，有效的维持心、肺、脑等重要器官的血供和氧供，通过省外专家的指导下进行细致护理，成功撤离ECMO。严格的隔离措施，细致的病情观察，及时有效的治疗及护理措施，人力、财力、物力的强大支持，是成功抢救患者的关键。通过对本例患者的护理，总结经验，寻找不足，为我省抢救同类危重患者提供宝贵的护理管理经验。

[1]聂惠敏,吕春梅.11例危重型甲型H1N1流感患者的护理[J].现代医院,2010,10(11):85-87.

[2]程芳梅.7例危重症甲型H1N1流感患者的护理体会[J].临床肺科杂志,2011,16(1):160-161.

[3]王淑芹,张春艳.ECOM联合经皮气管切开治疗危重型甲型H1N1流感5例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2013,19(21):83-85.

[4]郭艳霞.1例危重症甲型H1N1流感患者的抢救及护理[J].全科护理,2011,9(12):3206-3207.

R56

B

1003—6350（2014）24—3742—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1460

2014-05-24)

王 壮。E-mail：wangzhuang.30@163.com