PCNL治疗上尿路结石并结核患者的护理体会

罗 捷，何燕芳，黄兰洁，潘小清，黄柱飞

(中国人民解放军第303医院泌尿外科1、放射科2，广西 南宁 530021)

PCNL治疗上尿路结石并结核患者的护理体会

罗 捷1，何燕芳1，黄兰洁1，潘小清1，黄柱飞2

(中国人民解放军第303医院泌尿外科1、放射科2，广西 南宁 530021)

目的探讨经皮肾镜取石术(PCNL)治疗上尿路结石并结核的疗效和护理方法。方法回顾性分析我科2008年12月至2012年6月收治上尿路结石并结核行PCNL治疗的4例患者的临床资料，并给予针对性的护理。结果3例患者一期手术取石成功，抗结核治疗效果满意；1例因肾结核破坏广泛并输尿管狭窄改行患侧肾切除术。结论PCNL治疗上尿路结石并结核一举二得，既碎石取石，又治疗结核性脓肾，具有微创、安全高效的特点，术前常规抗痨、严格控制感染，术后加强护理可减少和预防并发症的发生。

经皮肾镜取石术(PCNL)；上尿路结石；结核；护理

上尿路结石为常见病，但合并结核的患者临床上并不多见，可能与结核中毒症状不典型、术前检验检查的检出率低、结石症状掩盖等因素相关。经皮肾镜取石术(PCNL)术中怀疑上尿路结石合并结核，可从病变部位取材进行检验或病理检查，结核的检出水平相对较高。我科自2008年以来行经皮肾镜术后确诊肾结核病患者4例，经积极治疗和护理，治疗效果良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 4例均为我院2008-2012年的住院患者，其中男性1例，女性3例，平均年龄38岁，肾结石3例，肾结石合并输尿管上段结石1例，全部患者术前均无明显结核中毒症状，腰部轻微疼痛2例，血常规白细胞及生化血肌酐未见异常，尿常规(0～++++)，2例可疑肾积脓患者行尿沉渣查结核杆菌、血沉，结果阴性，血清结核杆菌特异抗体均阴性，2例术前检查无结核表现患者未行结核相关指标检查。

1.2 手术方法 所有患者均行经皮肾镜碎石取石术，对2例术中发现肾积脓患者进行穿刺、抽吸引流；另外2例穿刺时尿液尚清亮，经碎石取石解除梗阻后见肾盏积脓，脓液排出后可见干酪样坏死组织，取可疑病变组织做病理检查，低压灌注下用瑞士超声碎石清石系统(EMS)进行超声碎石取石，结石全部清理后留置双J管及肾造瘘管。术中于麻醉开始后加用一次抗生素。

2 护 理

2.1 术前护理 术前进行充分的卫生知识宣教，让患者对PCNL的优势、过程、预期及注意事项有充分的认识。尿路结核大多数起源于肺结核，且在肺结核发生数年甚至更长时间后出现症状，因此要注意术前常规胸片有无陈旧性结核灶，尿路平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)及其他影像检查有无肾钙化、肾盏杯口有无毛刷样破坏及有无肾脓肿形成，如可疑应进行结核相关检查。如患者术前已明确诊断上尿路结石并结核，应常规抗结核治疗2～3周后再行PCNL。解除患者心理障碍，增强患者信心。术前责任护士还须对患者进行体位训练，备齐手术所需物品器械，做好备皮、皮试、备血及术前禁食、禁饮的准备,术晨灌肠，避免术后用力排便引起出血。

2.2 术后护理 (1)一般护理：合并结核的上尿路结石PCNL术后一般护理与其他PCNL术后大致相同，如绝对卧床、给予低流量浓度吸氧及心电监护都是必要的，如果患者合并活动性肺结核则应隔离治疗。本组4例患者尿路结石清除效果满意，复查B超及KUB未发现结石残留。病理结果均为上尿路结石并结核。患者得知患有泌尿系结核后往往比较担心、恐惧，要耐心给患者解释，解除患者的心理负担。同时对手术预后做出正确的判断，增强患者的信心，消除住院及手术的恐惧感[1]。让患者清楚抗结核治疗的原则是早期、足量、规律、全程，出院后要坚持服药1～2年。用药期间注意观察患者肝、肾功能及听神经损害情况，按照医嘱定期抽血复查肝、肾功能[2-3]，必要时停用链霉素。此外，服用吡嗪酰胺胶囊期间会引起尿酸过高，等强化期结束后停该药，尿酸会慢慢恢复正常。(2)出血：出血是PCNL术后最常见的并发症[4]，出血量一般不大，血尿一般持续1～2 d，轻微的出血多为引流管刺激或手术碎石损伤黏膜所致，经适当的抗炎、止血处理可缓解。血压突然下降、脉搏细速时需警惕大出血甚至失血性休克的可能，经过补液、药物治疗难以控制的出血，可在适当时机选择介入栓塞止血。本组4例患者术后出血量较少，无须特别处理。(3)感染：术后感染的控制很重要，尿路感染主要表现为膀胱刺激症状，即尿频、尿急、尿痛，但由于双J管的留置会对患者有一定的刺激作用，患者可能会出现不同程度的血尿、腰痛及刺激症状[5]，要注意与尿路感染鉴别，嘱患者应多饮水以增加尿量,注意尿液的颜色和量的变化，避免憋尿,防止感染。据报道[6]，经皮肾镜取石术后全身炎症反应综合征的发生率高达9.8%，因此要密切观察患者有无发热，及时控制感染，预防败血症甚至感染性休克的发生。为了控制尿路感染，首先要保持引流管的通畅。肾造瘘管保持引流通畅，不折叠、引流袋低于造瘘口是关键，术后要查KUB观察双J管位置是否正常、有无脱落；其次，要严格执行无菌操作，避免医源性感染。此外，要适时拔出造瘘管、导尿管。肾结核患者行肾穿刺造瘘最大的风险是造瘘通道不愈合，造瘘管引出液清，则尽早拔除造瘘管，新鲜的通道创面容易愈合。

3 结 果

本组2例积脓较少患者分别于术后3 d、5 d引流液清亮后予拔除造瘘管，次日造瘘口即闭合；1例术后造瘘管间断有脓液引出，予异烟肼注射液400 mg加入生理盐水250 ml中行造瘘管冲洗，继予呋喃西林溶液间断冲洗，术后1个月引流液清亮，拔除造瘘管；1例重度积脓患者，术后造瘘管持续有脓性液体引出，予生理盐水异烟肼、呋喃西林溶液间断冲洗，带管引流2个月后脓液逐渐减少，予拔除造瘘管，造瘘管口逐渐闭合，1个月后闭合瘘口再次破溃，从原通道再次留置造瘘管，继续抗结核治疗2个月后无明显好转，行患肾切除。

4 讨 论

上尿路结石并结核的患者，往往因为结核中毒症状不典型或结石引起的症状掩盖病情，术前容易漏诊。本组4例术前全部漏诊，术中取可疑病变组织做病理检查才得以确诊。因此对于术前可疑上尿路结石并结核的患者，要进行相关影像、检验检查，一旦确诊，应术前常规抗痨2～3周后行PCNL。术前要做好充分的准备，让患者了解手术的过程，以期取得患者的配合。本组3例经皮肾镜取石术解除结石梗阻后吸尽脓液，充分的引流，再及时抗结核治疗，不仅达到清石的目的，也一并治疗泌尿系结核；1例重度积脓，抽吸引流效果不理想，最终行患肾切除术。上尿路结石并结核患者手术的成功离不开围手术期临床护理人员耐心细致的护理，该类患者术后还要坚持服药抗痨1～2年，疗程较长，要让患者清楚全程服药的必要性并按医嘱定期复查，本组4例患者均获得较好的治疗效果。我科在一期经皮肾镜治疗结石合并肾积脓方面积累了一定的经验，上尿路结石并结核患者的治疗、护理可借鉴以往经验，但患者数量尚少，应不断总结经验，争取更好的为患者服务。

[1]潘小清,罗 捷,王 坚,等.老年人微创经皮肾镜取石术后精神障碍的原因分析及对策[J].微创医学,2013,8(4):409-411.

[2]孟宪华.泌尿系统结核病人的护理[J].中外健康文摘,2012,9 (26):101-103.

[3]刘晓婷.治疗泌尿系结核的护理体会[J].当代医学,2012,18(21): 111-112.

[4]丁 萍.微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的分析与护理[J].中华护理杂志,2008,43(2):122-123.

[5]罗 捷,余小祥,黄兰洁,等.标准通道经皮肾镜取石术治疗马蹄肾并肾结石12例围术期护理[J].解放军医药杂志,2013,25(7): 104-106.

[6]魏 武,葛京平,马宏青,等.经皮肾镜钬激光碎石术全身炎症反应综合征发生的相关因素[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(4): 264-266.

R691.4

B

1003—6350（2014）24—3736—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1457

2014-05-07)

广西科学技术研究与开发项目(编号：桂科攻1298003-8-3)

罗 捷。E-mail：191326574@qq.com