分娩方式及诊断至分娩间隔时间对脐带脱垂围生儿预后的影响

钟庆

（北海市妇幼保健院妇产科，广西 北海 536000）

分娩方式及诊断至分娩间隔时间对脐带脱垂围生儿预后的影响

钟庆

（北海市妇幼保健院妇产科，广西 北海 536000）

目的探讨脐带脱垂产妇分娩方式的选择以及诊断至分娩间隔时间与围生儿预后的关系。方法回顾性分析28例脐带脱垂产妇的临床资料。结果剖宫产组新生儿1 min Apgar评分≤7分者占16.67%(4/24)，显著低于阴道分娩的75.00%(3/4)，差异有统计学意义(P＜0.05)；从确诊脐带脱垂开始到胎儿分娩所间隔的时间(Diagnosis delivery interval，DDI)＞20 min的新生儿1 min Apgar评分≤7分者占50.00%(4/8)，显著高于DDI≤20 min者的10.00%(2/20)，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论分娩方式、诊断至分娩间隔时间与脐带脱垂后围生儿预后密切相关，对于脐带脱垂的围生儿，剖宫产可以缩短其诊断至分娩间隔时间，因此预后较好。

脐带脱垂；剖宫产；围生儿预后

脐带脱垂为一种极度危险的分娩并发症，脱出于阴道的脐带被先露部及软产道挤压阻断血供而危及胎儿生命。笔者对我院近年来发生的28例脐带脱垂产妇的临床资料做一回顾性分析，以探讨脐带脱垂分娩方式以及诊断至分娩间隔时间与围生儿预后关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月1日至2013年11月30日间共有35 897例产妇在我院分娩，发生脐带脱垂28例，发生率为0.078%，孕妇年龄21～37岁，经产妇17例，分娩孕周35+4～41+2周，其中臀位11例，横位1例，其余16例均为头位；16例产妇为胎膜早破，20例无正规产前检查记录。自然分娩2例，臀位助产2例，4例在产房行剖宫产，20例在手术室行剖宫产，其中局麻+静脉全麻8例，腰硬联合麻醉12例。

1.2 治疗方法 发现脐带脱垂后立即将孕妇置床位取头低臀高位，脐带脱出阴道口者，将脐带还纳回阴道内，避免脐带受冷刺激。专人以手经阴道上推胎先露至骨盆入口上方，直到胎儿娩出为止；同时应用抑制子宫收缩的药物，减轻胎先露部对脐带的挤压，如宫口未开全应立即剖宫产终止妊娠，如宫口开全则积极阴道助产。

2 结 果

2.1 脐带脱垂分娩方式与新生儿预后的关系 脐带脱垂剖宫产分娩的24例新生儿1 min Apgar评分≤7分者为4例，占16.67%，而4例阴道分娩者中1 min Apgar评分≤7分者有3例，占75.00%，差异有统计学意义(χ2==6.222，P=0.05)。

2.2 脐带脱垂后胎儿分娩间隔时间(Diagnosis delivery interval，DDI)与新生儿预后的关系 脐带脱垂时间与新生儿窒息、围产儿死亡存在明显关系：8例DDI＞20 min的新生儿1 min Apgar评分≤7分者为4例，占50.00%，明显高于DDI≤20 min者的10.00% (2/20)，差异有统计学意义(χ2=5.430，P=0.038)。

3 讨 论

3.1 脐带脱垂的发生率 关于脐带脱垂的发生率，国外报道为0.1%～0.6%[1]，国内报道为0.26%[2]。国内不同地区经济文化差异显著，发生率报道差异性很大。发生脐带脱垂的高危因素包括胎位异常(如臀先露、横位等)、头盆不称、早产、多胎妊娠、胎儿畸形、胎儿体重＜2 500 g、低置胎盘、羊水过多、脐带过长、脐带附着异常以及不恰当人工破膜或胎膜早破等[3]。其中，40%～50%的脐带脱垂发生于臀先露，尤其是混合性臀先露。值得重视的是高发人群均为经济条件比较差，无产检，多胎多产缺乏保健意识的孕产妇。本组病例中有20例未行正规产前检查，农村产妇15例，经产妇17例，胎位异常12例。我院近13年脐带脱垂发生率为0.078%，低于上述文献。究其原因，可能与我国计划生育政策已深入人心，经产妇人数远较前10年下降，且本院位于经济发达地区，随着产前B超检查广泛开展、围生期保健的重视及普及、臀位尤其是初产臀位剖宫产指征放宽有关。

3.2 脐带脱垂分娩方式与围生儿结局相关情况 分娩方式与围生儿预后关系密切，临床工作中需要根据产次、胎心、胎儿体重、宫缩、宫口扩张及骨盆径线等具体情况，选择最佳的分娩方式。凌罗达等[4]认为，只要胎儿尚存活，即使宫口已开全，均选择剖宫产结束分娩，因剖宫产新生儿预后较经臀位牵引术或高位产钳助产者为好。本研究得到相似的结论，28例脐带脱垂，4例阴道分娩者新生儿1 min Apgar评分≤7分占3例，24例剖宫产分娩者新生儿1 min Apgar评分≤7分占4例，这与剖宫产能短时间内娩出胎儿、极早解除脐带受压，而阴道分娩时间长、脐带受压导致胎儿血循环受阻、胎儿缺氧时间长降低新生儿抢救成功有关。我们认为，只要胎儿存活，除宫口开全、先露棘下3 cm者可选择阴道助产分娩外，其余情况均宜选择剖宫产结束分娩，缩短胎儿娩出时间，改善围生儿预后。另需强调的是，脐带脱垂在准备剖宫产术时，应抬高臀部仰卧位，面罩吸氧，并用手经阴道上推胎先露至骨盆入口上方，以减轻或避免脐带受压，直到胎儿娩出。建议尽量创造条件在局麻+静脉麻醉下就地行剖宫产，为胎儿快速娩出赢得了时间，提高围生儿存活率。

3.3 脐带脱垂后胎儿分娩间隔时间对围产儿结局的影响 近20年来，随着剖宫产术的应用、早产儿抢救水平和新生儿复苏技术的提高，脐带脱垂导致的新生儿死亡率已由原来的32%～47%下降到10%左右[3]。Alouini等[5]研究发现脐带脱垂后胎儿分娩间隔时间关系着新生儿的预后，在越短时间内终止妊娠，脐带动脉血pH值和新生儿1 min、5 min Apgar评分就越好，预示着新生儿的预后也越好。最佳的DDI是脐带脱垂发生后20 min以内。国内有专家认为DDI长短直接关系到围产儿结局，脐带血循环阻断超过7～8 min，可胎死宫内[6]。本组病例中有20例患者DDI时间在20 min以内，2例发生新生儿窒息，均为阴道分娩，另18例剖宫产者无一例发生新生儿窒息。其余8例DDI时间在21～71 min，有4例发生新生儿窒息。20 min内的分娩间隔是有意义的。力争在脐带脱垂发生后20 min内结束分娩，可显著减少新生儿窒息发生率。

但也有人认为结束分娩时间的长短不是胎儿预后的决定性因素。Poetker等[7]曾报道1例孕23+2周孕妇在脐带脱垂4 d后行剖宫产取出一活女婴505 g。由于各医院条件设备不同，不是所有的脐带脱垂病例均能在20 min内结束分娩。本文中有1例孕妇，初产妇，足先露，从发现脐带脱垂到取出胎儿时间长达71 min，助产者的手始终上推胎臀，避免脐带受压，直至胎儿娩出，新生儿无窒息。而另一例经产妇，足先露，由于脐带直接受压于骨盆壁上，尽管在5 min内臀位牵引娩出胎儿，新生儿仍发生重度窒息。本组28例脐带脱垂中发生新生儿重度窒息有2例，2例患者在发生脐带脱垂后均出现长时间的重度变异减速或晚期减速。故作者认为围产儿预后与脐带受压程度(即脐带血流阻断程度)有关，而不是单纯地与脐带脱垂至胎儿娩出时间长短有关。但由于所纳入研究的样本量较小，目前还不能得出更确切的结论。

综上所述，脐带脱垂是产科分娩期严重的并发症，发生突然，围生儿病死率高，需引起产科医生的高度重视。脐带脱垂重在预防，一旦发生脐带脱垂应启动抢救应急预案，组织抢救人员，缓解脐带受压，迅速娩出胎儿，有效抢救新生儿，这些是降低围生儿病死率、抢救脐带脱垂的关键。

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[2]侯代荣.显性脐带脱垂的紧急处理[J].浙江临床医学,2011,13 (7):806-807.

[3]Obeidat N,Zayed F,Alchalabi H,et al.Umbilical cord prolapse:a 10-year retrospective study in two civil hospitals,North Jordan[J]. Int J Gynaecol Obstet,2010,30(3):257-260.

[4]凌罗达,顾美礼.难产[M].2版.重庆:重庆出版社,2001:377.

[5]Alouini S,Mesnard L,Megier P,et al.Management of umbilical cord prolapse and neonatal outcomes[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2010,39(6):471-477.

[6]谢 幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社, 2013:140.

[7]Poetker DM,Rijhsinghani A.Fetal survival after umbilical cord prolapse for more than three days.A case report[J].J Reprod Med, 2001,46(8):776-778.

R714.43+4

B

1003—6350（2014）24—3701—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1441

2014-02-08)

钟 庆。E-mail：bhfyzq@163.com