1例毒蜂蛰伤致急性喉阻塞合并气胸患者的急救与护理

何秀珍 吴宝凤 林 红

何秀珍:女，大专，护师，护士长

蜂蛰伤是临床常见急症之一，被蜂蛰伤患者易引起休克及眼损害，可短期内表现为荨麻疹、气促、水肿、哮喘，反应强烈者易发生急性喉水肿致喉阻塞、肺水肿，头颈部蛰伤患者因头面部血运丰富、毒素扩散快［1］，而易致过敏性休克、急性喉水肿、肺水肿及合并多器官功能衰竭(MOF)，而这是蜂蜇伤主要的死亡原因［2］。现将我科收治1 例毒峰蛰伤颜面部致急性喉阻塞(Ⅳ度)、颜面部肿胀及自发性气胸患者的急救与护理介绍如下。

1 病例介绍

患者，男，66 岁，主因户外行走时被毒蜂蛰伤颜面部致口唇、面部、咽喉肿胀，吞咽困难，自感呼吸不畅，自行风油精涂抹伤口症状无好转，于2013年9月22日由家人急送入我科。入科查体:体温37．4 ℃，脉搏98 次/min，呼吸26 次/min，血压156/115 mmHg，血氧饱和度90%。患者神志尚清楚，反应稍迟钝，表情痛苦，呼吸困难，不能平躺，言语含混，声音嘶哑。专科检查情况:口唇及面部肿胀，口底组织重度肿胀，舌抬升后移，软腭肿胀，无法检查下咽及喉腔。喉外形正常，无呛咳，可闻及喉喘鸣，三凹征阳性，吸气时间明显大于呼气时间。床边胸片提示:左侧气胸(肺组织压缩致50%)。患者经及时抢救和精心护理9月26日拔除胸腔闭式引流管，9月30日拔除气管插管，于10月3日痊愈出院。

2 急救与护理

2．1 急救护理 入院后立即给予一级护理，报病重，禁食，右侧卧位，头后仰，吸氧，心电监测，血氧饱和度监测，建立静脉输液通道，遵医嘱给予补液、平喘、激素冲击治疗，床边备气管切开包，随时做好气管切开或环甲膜切开的准备。严密监测患者意识水平、血压、脉搏、呼吸的变化，观察尿量。此例患者入院行治疗处置20 min 后出现呼吸困难加重，神志模糊，躁动，四肢抽搐，血氧饱和度降至85%，心率下降至56 次/min，立即遵医嘱给予1%肾上腺素0．5 mg 皮下注射，地塞米松10 mg静脉注射，5 min 后呼吸困难仍不能缓解，于12∶30 给予气管切开，术程顺利。术后血氧饱和度上升至95%，呼吸20 次/min，心率100 次/min，患者神志恢复，无呼吸困难、躁动、四肢抽搐症状，能自行平躺。待生命体征平稳后，在局部麻醉下行左侧胸腔闭式引流术。17∶17 患者出现颈部切口痰液及气体溢出，呼吸困难，血氧饱和度下降至89%，立即给予调高氧流量，给予吸痰，吸痰时插管不畅，立即报告医师，考虑因剧烈咳嗽及躁动引起脱管，因气管切开无窦道形成难复位，立即顺着气管套管，拉钩拉开切口，拔出气管套管，插入新气管套管，气囊充气固定后患者呼吸顺畅，20 次/min，血氧饱和度升至98%。

2．2 心理护理 毒蜂蛰伤发病突然，病情发展快，患者及家属往往表现为紧张、焦虑不安、恐惧等不良心理，护理人员在迅速、熟练地进行急救治疗的同时，实行保护性治疗，主动关心、安慰患者，病情允许为患者提供写字板、纸或笔，鼓励患者表达出内心的顾虑，及时疏导患者的不良情绪，向患者介绍其病情、治疗、护理，教家属配合做好患者的思想工作，共同减轻患者的心理压力，帮助其树立战胜疾病的信心。

2．3 安全管理 此患者在气管切开初期气囊放气及吸痰护理时，由于对气道的刺激，出现呛咳、躁动不安。如不加强看护，很有可能出现坠床、导管脱落或扭曲现象。因此，需护理人员做好安全管理工作，必要时使用床档和约束带保护。

2．4 气管切开的护理

2．4．1 常规护理 (1)保持患者所居住的病室内室温在20 ～20 ℃左右，湿度在55%以上，每日病房空气消毒2 次，同时对患者要加强气道湿化，生理盐水100 ml 加庆大霉素8 万U加糜蛋白酶4000 U，每分钟3 ～5 滴，持续气管滴入，24 h约滴入216 ～360 ml［3］。(2)定时拍背促进排痰，如不能排出按无菌操作原则正确吸痰。患者自行咳嗽时痰液常从套管喷出，护理人员给患者提供30 cm ×40 cm 硬纸板，一面用胶布固定卫生纸患者在咳嗽时适当挡在气管切口前面，可防止痰液因咳嗽压力喷到周围环境及床单位，及时更换卫生纸即可。(3)做好患者口腔护理。(4)每日切口周围消毒清洁，更换2 次纱布垫，若分泌物过多随时更换。

2．5 胸腔闭式引流管的护理 (1)严密观察水封瓶水柱波动幅度及排除气泡情况，鼓励患者定期咳嗽及深呼吸，以利于肺复张。(2)经常检查引流管，避免受压、扭曲、滑脱及阻塞，保持引流通畅。(3)导管连接必须牢固，水封瓶位置低于胸膜腔60 cm，如需下床活动或更换引流瓶，必须用两把止血钳夹紧胸导管，防止空气进入胸腔。(4)切口敷料每2 d 更换1次，如有渗液或污染应及时更换。导管及水封瓶每日更换1次，并清洗消毒，严格无菌操作，防止感染。(5)拔除胸导管后嘱患者避免屏气、剧烈咳嗽及用力排便，避免气胸发生［4］。

3 讨 论

户外活动或野外作业时，应注意个人防护，尽量穿长袖衣裤。如遇蜂群，应尽快避开，保护好暴露的身体部位，尤其是头面部。一旦被蜂蜇伤，应先简单地处理伤口，有毒刺遗留时先小心拔除，切忌用手抓挠蛰伤部位，及时就医，尤其是过敏体质的患者［5］。本例患者毒蜂蛰伤所致的过敏反应属于超敏反应，是由蜂毒特异性IgE 并发的呼吸道黏膜和皮下肥大细胞脱颗粒释放生物活性介质如组胺、激肽、前列腺素、白细胞介素等形成的，使全身毛细血管扩张，通透性增加，不仅造成喉头水肿阻塞呼吸道、皮肤荨麻疹，也可发生有效循环血量减少，出现休克、肺水肿等危急情况。喉头水肿、过敏性休克是蜂蜇伤早期死亡的主要原因，此患者病情发展迅速，1 h 内即发展为喉梗阻Ⅳ度，必须迅速解除呼吸道梗阻，行紧急气管切开术，抗过敏、抗休克治疗，配合密切观察病情变化，保持呼吸道通畅。做好气道护理及导管护理，加强安全管理，同时结合心理护理，是提高治愈率的关键。

［1］包 伟．重症蜂蜇伤的急救护理体会［J］．中国社区医师(医学专业)，2012，14(19):372．

［2］杨 珊．1 例蜂蜇伤致过敏性休克的急救与护理［J］．临床医药实践，2011，20(9):704-705．

［3］郗玉芝．严重烧伤合并吸入性损伤气管切开患者的呼吸道管理［J］．护士进修杂志，2011，26(18):1726-1727．

［4］邢金荣．张力性气胸1 例的抢救及护理［J］．中国民族民间医药，2013(1):133．

［5］刘小媛，方伟钧，叶健晓，等．毒蜂蛰伤患者32 例的急救与护理［J］．解放军护理杂志，2013，30(1):52-53．