超声检查视神经鞘直径监测颅内压的研究进展

苗雨露

（深圳市龙岗区第二人民医院神经外科，广东 深圳 518112）

超声检查视神经鞘直径监测颅内压的研究进展

苗雨露

（深圳市龙岗区第二人民医院神经外科，广东 深圳 518112）

颅内压(Intracranial pressure，ICP)监测具有重要的临床意义，颅内压监测分为有创监测和无创监测，其各具优缺点。超声检查视神经鞘直径(Optic nerve sheath diameter，ONSD)判断颅内压升高是一种无创、简便、准确、快捷、方便、易行的方法。本文就国内外超声检查视神经鞘直径判断颅高压研究进展进行综述。

颅内压；监测；超声；视神经鞘直径

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1133

颅内压(Intracranial pressure，ICP)增高是神经内、外科、儿科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，也是导致病情恶化、预后不良或死亡的最常见原因之一。ICP监测是诊断颅内压升高最迅速、客观的方法，也是早期诊断、判断手术时机、指导临床药物治疗、判断和改善预后的重要手段。近年有报道超声检查视神经鞘直径(Optic nerve sheath diameter，ONSD)能判断颅内压升高，本文就其监测方法、特点及研究进展进行综述。

1 颅内压监测方法及特点

颅内压监测分有创法和无创法[1]，有创法监测包括：腰椎穿刺监测、颅内压监测仪监测、神经内镜监测、有创脑电阻监测等。腰穿具有出血、神经损伤、感染、严重可并发脑疝等缺点，其他有创监测具有操作相对复杂、仪器昂贵、结果影响因素多、连续监测准确性下降、出血、感染等危险。无创法监测[2]包括：数字模型无创颅内压监测、视网膜静脉压或动脉压监测、经颅多普勒超声监测、闪光视觉诱发电位监测、鼓膜移位监测、近红外光谱技术监测等。无创监测无疑是理想的监测方法：数字模型无创颅内压监测是研究的重要方面，目前仍处于临床研究阶段，临床可信度低；视网膜静脉压或动脉压监测只能瞬间测定，不能连续重复监测，当视乳头水肿明显或眼内压高于静脉压时不适用；经颅多普勒超声监测是使用最广泛的一种技术，能反映脑血流动态变化，观察脑血流自身调节机制，但脑血管受多种因素影响，如血流速度，血管痉挛，脑缺血、缺氧等会影响判断；闪光视觉诱发电位监测易受年龄、新陈代谢有关因素、全身疾病代谢紊乱影响；鼓膜移位监测有中耳病变患者不能使用，不能连续监测，不安静、不合作的患者及老年人不宜监测；近红外光谱技术具有良好应用前景，但处于试验研究阶段；无创脑电阻监测影响因素较多，需进一步改善。

2 超声检查视神经鞘直径国内外概况

近几年来，有学者报道用超声检查ONSD判断颅内压升高的方法[3-4]，并认为是一种无创、简便、准确、快捷、方便、易行的判断颅内压的方法。

视神经鞘是硬脑膜的延续，内有横梁式的蛛网膜下腔，脑脊液从其间缓慢滴出[3]，在颅内压升高时脑脊液经蛛网膜滤出，使视神经鞘直径扩大。有学者认为ICP升高时血循环受限及血流减少，静脉瘀血，视神经鞘直径增大，视神经鞘直径增大能反应颅内压升高[5]。

1994年Hansen等[4]开始用B超监测视神经鞘直径，并探讨与颅内压的关系。Malayeri等[5]认为视神经是中枢神经系统的一部分，颅内压升高，可直接使视神经间隙至视神经鞘直径增大。经眶B超声检查ONSD是一种安全、方便、能快速判断颅内压的方法。Tayal等[6]将CT发现有无颅高压征象患者进行床边B超视神经鞘直径监测，结果ONSD超声评估颅脑损伤颅内压升高与CT检查考虑颅高压结果一致，视神经鞘直径评估颅高压的敏感性为100%，特异性为63%，其认为ONSD超声监测评估颅脑损伤颅内压升高具有很大潜能。Goel等[7]认为正常视神经鞘直径小于5 mm，有颅高压征象患者视神经鞘直径可达(5.8±0.57)mm，无颅高压征象患者视神经鞘直径为(3.5±0.75)mm，B超视神经鞘直径监测评估颅高压的敏感性为98.60%，特异性为92.8%，阳性预测价值为98.6%，阴性预测价值为97.26%。Blaivas等[8]认为在急诊科用B超检查ONSD是一种有用的检查颅内压升高的方法，甚至可以用超声检查视神经鞘直径代替CT检查判断颅高压。Newman等[9]通过临床研究认为正常儿童视神经鞘直径3 mm，当视神经鞘直径大于4.5 mm时对判断颅内压升高有较高的价值，小于1岁、视神经鞘直径小于4 mm为正常。超声检查视神经鞘直径判断颅内压的是一种非侵袭、有价值评估的监测方法。Beare等[3]认为以ONSD上限4.2 mm为正常标准，颅内压升高的敏感性及特异性分别为100%和80%，可见ONSD超声检查能准确判断颅内压升高，应用范围广，无创，可重复。Soldatos等[10]认为当有创颅内压监护不能实施情况下视神经鞘直径对警示颅高压出现是有帮助的。Sutherland等[11]在6 300 m高处用超声对13名登山爱好者ONSD进行研究，认为ONSD能反映高山病颅高压情况。Messerer等[12]认为超声测量视神经鞘直径是一种非侵袭判断颅内压升高的方法。Amini等[13]认为当超声检查视神经鞘直径大于5 mm时，预测颅内压大于20 mmH2O(1mmH2O=0.098 kPa)的敏感度、特异度均达100%。Kimberly等[14]认为当超声检查视神经鞘直径与ICP之间存在正相关，ROC曲线显示视神经鞘直径≥5.0 mm时，预测颅内压大于20 mmH2O的敏感度为88%、特异度为93%。Skoloudík等[15]认为超声测量视神经鞘直径可以反映颅内血肿早期颅内压升高。Moretti等[16]也认为超声测量视神经鞘直径是判断自发性脑出血的颅内压升高的可靠方法。

也有不同观点，如：Le等[17]认为在儿童ONSD监测判断颅高压特异性不高。Geeraert等[18]认为颅内压升高与视神经鞘直径相关性需进一步研究，但对危重患者颅内压的判断推荐使用此种方法。Major等[19]对脑血管意外、蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿、脑肿瘤等颅高压患者视神经鞘直径测量后认为：本方法判断颅内非正常因素敏感度为66%、特异度为100%，建议急诊不稳定的患者需进一步研究。

国内方面资料相对不多，苗雨露等[20]首先报道了国人视神经鞘直径正常值是(4.6±0.4)mm。其后李臻等[21]也对中国健康人视神经鞘直径的测量进行了研究，结果与苗雨露等的研究相似，认为B超横向扫描国人眼球后3 mm处视神经鞘直径是(4.06±0.58)mm。赵万等[22]的对照研究选择颅脑损伤患者90例为实验组：招募正常体检人50例及神经外科门诊无颅脑及眼部疾患志愿者50例为对照组，彩超经眼眶检查实验组、对照组眼球后3 mm处视神经鞘直径，腰穿测不同组别颅内压，结果轻、中型脑损伤患者视神经鞘直径无明显变化；重型脑损伤患者伤后不同时间颅内压变化不同，视神经鞘直径随颅内压的升高而增大，结论认为超声检查视神经鞘直径能反应颅内压的升高，是一种非侵袭、操作方便、快速易行的评估颅高压方法，在颅脑损伤诊治中具有重要价值。张锐等[23]认为床旁超声检查视神经鞘直径与ICP之间存在正相关，相关系数为r=0.733，ROC曲线显示视神经鞘直径≥5.0 mm时，作为判断颅高压标准敏感度为86.4%；特异度为84.6%。李世琪等[24]对超声检查视神经鞘相关结果在早期诊断颅内压升高的应用进行综述，认为超声检查视神经鞘直径能为早期诊断颅内压升高缩短时间，降低死亡率。

超声检查视神经鞘直径方法[20]：环境，适当的背景音乐，光线昏暗；双眼睑闭合，双眼用硅胶膜保护；必要时可以应用镇静剂；12.5 MHz超声探头检查；经眼球横径(长轴)检查球后3 mm除视神经鞘直径大小；检查3次记录平均值。

超声检查视神经鞘直径判断颅内压的优点[11-14]：非侵袭，准确，应用广泛，操作方便，快速易行，消费低廉，无放射性损害，不需过多搬动患者，对灾难事故、交通伤、工伤等事故现场抢救、院前急救、社区健康中心、边远山区、家庭、病房床边等有十分重要意义[22]，对危重、老人、儿童具有广阔应用前景。B超声检查已在各级医院及医疗机构、甚至社康中心广泛开展，因此，超声检查视神经鞘直径判断颅内压有巨大市场潜能，其的发展趋势可能作为监测、判断颅内压的常规被广泛应用。

综上所述，很有必要进一步开展超声检查视神经鞘直径ONSD的研究，进一步扩大样本明确我国视神经鞘直径范围，研究视神经鞘直径在临床的应用价值。力争开发一种非侵袭、操作方便、快速易行、消费低廉、无放射性损害判断是否存在高颅压的方法；以利于在交通伤、地震、工伤等现场，在社区健康中心、边远山区、家庭、病房床边，甚至其他特殊区域等广泛、灵活应用。

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1003—6350（2014）19—2882—03

2014-01-23)

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