低压灌注加导管引流在逆行输尿管镜碎石中的应用

闫 辉

输尿管镜+气压弹道碎石术治疗输尿管结石，具有碎石效率高、排石快、创伤小等优点而被广泛应用于临床，尤其适用于ESWL难治的包裹性结石、结石段输尿管扭曲等复杂性输尿管结石[1]。但在手术过程中常因输尿管息肉、炎性狭窄、扭曲而引起上镜困难、视野模糊不清，需要高压灌注，从而导致出现结石漂移、输尿管穿孔、水外渗。部分患者术后出现腰痛、发热等并发症，严重者甚至出现重症感染、肾脏破裂等并发症危及患者生命[2-3]。因此我们采用侧壁导管引流方式降低术中灌注压力，提高视野清晰度，效果令人满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2010年6月－2013年2月采用本方法治疗输尿管结石共58例，男39例，女19例，年龄23～77岁，平均年龄52岁。输尿管上段结石4例，输尿管中下段结石52例，输尿管石街2例。58例患者中有3例因急性肾功能衰竭入院，均为孤立肾伴输尿管结石。其中中段结石伴感染1例，下段结石1例。

1.2 手术方法 器械:WOLF7.5/9.5输尿管镜，EMS三代气压弹道碎石机，F3，F4输尿管导管。操作:麻醉后膀胱截石位，以F3输尿管为引导，在100 cm水柱压力下进入输尿管壁间段并向上进镜到达结石下方后更换为F4导管，导管头端越过结石进入肾盂后保留退镜，若结石与输尿管包裹严密无法通过则将导管头端置于结石或息肉下方后留管退镜，再次从导管旁上镜达结石下方，在100cm水柱压力冲洗下碎石，碎石结束后放置F5双J管，拔除导管并退镜。

2 结果

本组58例患者，除1例患者因双侧输尿管口过细无法通过输尿管镜;2例患者在上镜过程中抱镜明显，拔除导管后顺利上镜，该2例患者均为结石梗阻时间超过3年，且患肾功能严重受损，其余55例患者二次上镜均获成功。将气压弹道撞杆对准结石中央碎石，待结石裂解后用撞杆将贴壁结石碎片剥下并粉碎。术中发现结石下方息肉包裹21例，将输尿管镜头端越过息肉后再行碎石;术中发现输尿管扭曲5例，均发生在中段结石，通过不断调整F4导管角度将导管越过结石引流上方尿液，然后沿F4导管上镜至结石下方碎石。1例上段结石在二次入镜后结石滑入肾脏，通过调整患者体位，引流患者肾盂内尿液后显露结石将其击碎。术中无输尿管穿孔、撕脱等严重并发症出现。

碎石过程中视野清晰，下端碎石灌注流量达到50～75 ml/min，上端碎石灌注流量为12～15 ml.F4导管腔内每分钟引流量约8～10 ml，肾盂内压力始终低于40 cm H2O。

术后患者无1例出现高热、腰痛等症状，复查平片结石均击碎，术后3～5 d出院。

3 讨论

经过10余年的经验、技术和设备发展，输尿管镜气压弹道碎石术已成为目前复杂性输尿管结石首选方法之一，足够的灌注流量以保持清晰的手术视野是成功进行输尿管镜手术的必要保障。然而，当输尿管镜操作通道内通过操作部件和气压弹道撞针后，灌注量明显下降，甚至减少95%以上。为了增加流量，提高灌注压成为最常用的方式[4]。随着灌注压的增高，肾盂内压力随之上升，当肾盂内压力超过40 cmH2O，即可出现肾盂静脉、肾盂淋巴管、肾盂肾窦反流，当肾盂内压力进一步升高时，可能导致肾脏破裂，水外渗的严重并发症[5]。因此，降低碎石过程中的灌注压力与保持良好的手术视野似乎难以协调。我们采用侧壁导管引流很好的解决两者间的矛盾，并且获得满意的效果。

3.1 降低肾盂压力，减少输尿管痉挛导致的抱镜现象，提高手术安全性 在输尿管镜手术中，由于抱镜而强行上镜或退镜从而导致输尿管断裂是临床医生最为担心的一种并发症。李逊等认为解决抱镜的方法是降低肾盂内压力、充分麻醉与镇痛，待输尿管松弛后再退镜[6]。在本组手术中，尽管输尿管内同时并行通过F9的输尿管硬镜与F4输尿管导管，却很少发生抱镜现象，我们认为与肾盂内低压有关，仅有的两例抱镜现象均出现在长期废退的上段输尿管结石中(梗阻时间超过3年并导致肾脏失功，长期无尿液通过，此类输尿管在镜下表现为粘膜呈慢性炎症改变伴结石下方管腔内沉积有絮状物)。因此侧壁置管不影响二次上镜，并可作为引导防止误伤粘膜引起输尿管穿孔。

3.2 增加灌注流量，提高输尿管镜视野，降低肾盂压力 足够的灌注流量以保持清晰的手术视野是成功进行输尿管镜手术的必要保障。然而，当输尿管镜操作通道内通过操作部件后，灌注量明显下降，甚至减少95%以上。为了增加流量，提高灌注压成为最常用的方式。随着灌注压的增高，肾盂内压力随之上升，当肾盂内压力超过40 cmH2O，即可出现肾盂静脉、肾盂淋巴管、肾盂肾窦反流，当肾盂内压力进一步升高时，可能导致肾脏破裂，水外渗的严重并发症。因此，降低碎石过程中的灌注压力与保持良好的手术视野似乎难以协调。我们采用低压重力灌注(100 cm水柱)+导管引流法却很好解决灌注压、流量、手术视野间的矛盾。通过导管管腔与侧壁间的引流，输尿管下段结石灌注量最高达到75 ml/min，即使在上端结石治疗过程中，灌注量也达到15 ml/min，而肾盂内压始终低于40 cmH2O。对于同时合并有尿路感染的患者，能有效减少因高压引起的败血症。

3.3 逆行插管后减轻上尿路积水，有利于克服N型扭曲，并且有效防止结石漂移 上尿路结石长期梗阻而引起输尿管N型扭曲是导致ESWL和输尿管镜碎石失败的主要原因[7-8]，碎石之前通过插入输尿管导管引流结石上方尿液，减少上镜过程中灌注液的积聚，能有效伸直输尿管，提高碎石效率。本组输尿管中段结石合并有N型扭曲患者共有5例，均获成功。同时由于上尿路尿液得以引流，管腔塌陷，加之低压灌注，大部分结石在原位被击碎，仅有少量病例残余结石部分上移，在梗阻上方停留而被击碎。

综上所述，低压灌注+导管引流在碎石过程中可以减低肾盂压力，提高灌注量，清晰手术视野，并且不影响输尿管镜的运动，可安全有效的应用于输尿管镜气压弹道碎石术。

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