主动脉缩窄合并心内畸形行胸骨正中切口一期矫治术的护理

皮静虹 那竹惠 陈文敏 张雅永 付琼芬

（昆明医科大学附属延安医院 昆明延安医院心脏大血管外科ICU，云南 昆明650051）

主动脉缩窄（COA）是胸主动脉的一种先天性重度狭窄，常发生于主动脉（狭部）相当于左锁骨下动脉或动脉导管韧带远侧，是一种可做外科治疗的高血压症。狭窄广泛的婴儿常合并室间隔缺损，动脉导管未闭、二尖瓣异常等畸形。1岁前大多死于严重心力衰竭，儿童及成人有高血压导致的脑出血、主动脉夹层动脉瘤、下身缺血等并发症[1]。占先天性心脏病的5%～10%，男性多于女性[2]。近年来，随着手术技术及体外循环和监护技术的提高，主动脉缩窄合并心内简单畸形经胸骨正中切口的一期矫治，治疗效果较好，再缩窄发生率和病死率均较低，已成为大多数外科医师选择的术式。2007年3月～2013年9月，我院对收治的29例主动脉缩窄（COA）合并心内畸形患儿，均行胸骨正中切口一期矫治，取得良好效果，现将术后护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿29例。其中男16例，女13例；年龄11个月～10岁，平均（56.30±41.31）个月；体重6.0～26kg，平均（14.04±6.30）kg。29例患儿COA均为导管前型，合并弓发育不良8例，合并升主动脉发育不良2例；同时合并室间隔缺损和动脉导管未闭15例，只合并动脉导管未闭4例。所有患儿心内畸形均经超声心动图明确诊断。主动脉缩窄均经多层螺旋CT（MSCT）或主动脉造影明确诊断。对29例患儿，均采用胸骨正中切口扩大端端吻合技术行一期矫治。

1.2 手术方法 全组经口气管内插管，静脉、吸入复合全身麻醉，于深低温停循环（DHCA）选择性脑灌注（SCP）下手术。切除缩窄段，彻底切除动脉导管组织。缝闭主动脉狭窄段近心端，行主动脉弓下缘切口，将降主动脉上提后与主动脉弓行广泛端-端吻合术（Extended end-to-end anastomosis，EEEA）。采用5-0或6-0Prolene缝线连续缝合。2例合并有升主动脉发育不良患儿，以人造血管补片加宽升主动脉。吻合结束前，先松开降主动脉阻断钳，排出主动脉内气体。再松开无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉阻断带。将主动脉供血管从无名动脉内退到主动脉内，恢复全身灌注流量并复温。在复温过程中处理其他心内畸形。体外循环转流时间176～298min，平均（218.70±36.77）min；主动脉阻断时间89～161min，平均（119.64±26.27）min；区域性脑灌注时间14～26min，平均（20.82±3.46）min。

1.3 结果 本组所有患儿术后均恢复良好，无死亡病例。出院前经超声心动图检查和多层螺旋CT检查均显示，主动脉弓降部缩窄解除，吻合口通畅，血流正常，无中枢神经系统并发症。术后早期5例出现上肢血压增高，2例出现溶血，5例术后出现低心排血量综合征，经积极治疗好转。术后早期出现声音嘶哑5例，后均恢复正常。术后随访3个月～5年，患儿均恢复良好，复查心脏超声心动图，无明显再缩窄发生。

2 护理

2.1 密切观察术后患儿血压的变化 暂时性高血压是主动脉缩窄纠治术后常见并发症之一，主要是由于主动脉缩窄近端主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器长期处于高压状态下，一旦缩窄解除，血压下降后，压力感受器可反射性提高血压[3]，大多数患儿在术后3d内血压逐渐恢复正常。术后过高的血压易导致吻合口渗血或破裂，因此，术后应严密监测患儿上下肢血压变化，使其维持在适宜水平。大多数患儿术后早期应充分镇静、止痛、呼吸机支持，使患儿处于安静状态。术后早期如血压持续高于正常水平，可微量泵入硝普钠0.01～0.03μg／（kg·min）、硝酸甘油0.5～2μg／（kg·min）、米力农0.35～0.75μg／（kg·min）。降低吻合口的压力，减少出血。脱离呼吸机后如血压仍高于正常水平，可改用口服降压药如卡托普利，将血压控制在正常范围。本组术后有5例出现反应性高血压，静脉泵入米力农0.45～0.75μg／（kg·min）和硝酸甘油0.2～0.8μg／（kg·min）控制血压，拔管后改口服卡托普利，3周后逐渐停药，无一例发生持续性高血压。

2.2 严密观察引流液量及颜色，及时发现出血征象主动脉缩窄术后早期最危险的并发症是出血，术后因吻合口张力较大，应警惕吻合口出血的可能。因此，术后应严密观察胸腔引流液量及性质，并每小时记录、观察有无血凝块，及时补充血容量，保持出入量平衡，防止血容量不足。术后连续3h大于4ml／（kg·h），要及时报告医生，考虑二次开胸。本组2例术后1h内引流量为100ml，色暗红，同时伴血压下降，经应用止血药，输血、输血浆等处理后好转。

2.3 积极预防肺动脉高压危象的发生 肺动脉高压危象是在肺动脉高压的基础上，发生肺血管痉挛性收缩，肺循环阻力升高，右心血排出受阻，导致突发性肺高压和低心排血量的临床危象状态[4]。术后应合理使用前列腺素，充分镇静，适当应用肌松剂，过度通气，充分给氧，加强呼吸道护理，以降低肺动脉压力，预防肺动脉高压危象。本组患儿术前均合并不同程度肺动脉高压，术后持续静脉泵入芬太尼加咪达唑仑或维库溴铵镇静、镇痛，严格掌握撤机指征和时间，及时纠正酸中毒；同时应用肺血管扩张药前列地尔、硝酸甘油、米力农等静脉内泵入，经上述方法处理后，本组无1例发生肺动脉高压危象。

2.4 低心排综合征的预防和治疗 低心排综合征是婴幼儿心脏直视术后的严重并发症，早期发现、及时处理对降低围术期病死率至关重要。如发现低血压、脉搏细弱、心率憎快、少尿、末梢灌注不良等低心排表现，应立即配合医生进行抢救。本组术后有5例出现低心排综合征，通过积极治疗均好转。

2.5 术后并发症的观察及处理

2.5.1 脊髓缺血性损伤 主动脉缩窄术后还应密切观察患儿的尿量、足背动脉搏动及下肢活动情况，警惕因术中主动脉阻断时间过长导致脊髓缺血而出现的截瘫。本组中未出现脊髓损伤的情况。

2.5.2 再缩窄 最多发生于婴幼儿期手术者。再缩窄与手术技术、术后组织生长、吻合口变化等因素有关。术后根据局部情况，有的狭窄可经球囊扩张，有的则需要再次手术[1]。本组中未出现再缩窄。

2.5.3 喉返神经损伤 在术后护理中，还应注意患儿有无喉返神经损伤的症状，如出现声音嘶哑等症状，应及时报告医生并作相应处理。本组病例中早期5例出现声音嘶哑，经积极治疗后均好转。

3 小结

手术治疗是矫正主动脉缩窄的唯一有效的途径。手术的成功，只是疾病治疗的一半，术后更需要护理人员的精心护理，才能保证患者顺利康复。通过对29例COA合并心内畸形行胸骨正中切口一期矫治的术后护理，笔者认为，术后早期严密监测血压、密切观察胸腔引流量、持续监测肺动脉压力等护理措施，为预防和及时处理并发症提供有力的保证，同时，术后持续监测同侧上下肢血压，为判断手术疗效提供了可靠的依据。

[1]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版杜，2003：463-469.

[2]丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科重症监护手册[M].上海：世界图书出版社，2009：267.

[3]丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2000：267.

[4]王玉伟，张金枝.34例主动脉缩窄患儿的术后护理[J].中华护理杂志，2009，44（9）：854.