外伤性肝破裂58例临床分析

郭文帅

河南巩义市人民医院普外科 巩义 451200

外伤性肝破裂是腹部创伤中的常见病，病情危急、凶险，病死率高。2009 -01—2014 -05，我科共收治外伤性肝破裂患者58例，其中闭合性损伤53例，开放性损伤5例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例患者，男性42例，女性16例;年龄12～78 岁。闭合性损伤53例，其中车祸伤40例，坠落伤6例，挤压伤7例。开放性损伤5例，均为刀刺伤。合并脾脏破裂5例，肾脏损伤2例，肠破裂15例，胰腺损伤6例，肋骨骨折19例，血气胸11例，颅脑损伤12例，大血管损伤3例。

1.2 损伤程度 按国际通用的1994年美国创伤学会(American Association of Surgical trauma)制定的肝脏损伤程度分级标准［1］:Ⅰ级损伤12例，Ⅱ级损伤19例，Ⅲ级损伤13例，Ⅳ级损伤10例，Ⅴ级损伤4例。

1.3 治疗方法 非手术治疗18例，其中4例中转开腹手术修补。手术治疗40例，其中肝修补缝合21例，纱条压迫止血7例，非规则性肝叶切除12例。

1.4 结果 非手术治疗14例痊愈出院。手术治疗患者中发生胆瘘5例，经保守治疗治愈。并发肝脓肿2例，1例经穿刺引流治愈，1例行2 次开腹手术治愈。术后切口感染延期愈合13例。死亡2例，1例死于失血性休克，1例死于感染后急性肝功能衰竭。

2 讨论

2.1 早诊断、早处理 闭合性腹部损伤如合并右上腹或右季肋部外伤情况，应考虑外伤性肝破裂。如伴随有腹膜刺激症状、休克等表现，应快速反应，尽早处理。诊断包括急诊行B 超、CT 及MRI 等影像学检查。本组58例，B 超提示腹腔积液53例，均行腹腔诊断性穿刺，穿刺抽出不凝血48例。我们的经验是，在急诊接诊患者或接诊过程中，应加强院前急救处理，及时开通液体通路，维持循环稳定，对院内抢救治疗意义重大。

2.2 非手术治疗 非手术治疗包括:吸氧，监测生命体征，禁食，胃肠减压，补液、输血、止血、预防性应用抗生素等。非手术治疗适应证:(1)生命体征相对平稳。(2)未合并需要手术处理的其他脏器损伤。(3)B 超、CT 检查提示少量腹腔积血或肝内及被膜下血肿、浅表裂伤，床旁B 超动态观察腹腔积液无明显增加、肝脏血肿稳定，血液学动态检查相对稳定［2］。本组4例中转开腹患者，系在治疗过程中出现血流动力学及生命体征不平稳后，床旁B 超提示腹腔积液量明显增多，急诊行剖腹探查术。

2.3 手术治疗 非手术治疗无效或病情加重，以及确定Ⅲ级以上损伤时，应予以手术治疗。手术应争取在患者生命体征稳定后实施。应根据术中探查情况、肝损伤的部位、程度采取个体化手术方案:(1)对于Ⅲ级以上肝破裂病例。在控制入肝血流条件下，将创面失活的肝组织彻底清除，填塞消毒医用绷带压迫止血，术后逐渐退出绷带，拔出绷带纱条的时机视腹腔引流情况、血液动力学情况及恢复情况而行。也有报道［3］采用大网膜填塞后缝合修补的案例，处理肝破裂10例，无一例死亡。(2)非规则性肝切除:适用于肝脏的一部分或段叶呈粉碎性损伤。此时行规则性肝切除可增加手术的危险性及病死率［4-5］，应尽量避免。注意事项:(1)合理放置引流管，可有效避免术后积液致肝脏及外周感染，必要时肝周置入双套管引流，如有感染可及时冲洗引流。(2)肝修补手术过程中应彻底消灭死腔，减少术后脓肿、血肿及胆汁积聚，继发感染。确切止血，必要时在创腔内填塞可吸收止血材料。

［1］Moore EE，Cc＇gbill TH，Malangoni MA，et al. Organ injury Scaling:spleen and liver［J］. Surg Chn North Am，1995，38(3):323 -324.

［2］黄志强.肝外伤治疗观念的转变(一)［J］.中华创伤杂志，2000，16:255 -257.

［3］麻晓林.209例肝脏损伤的院内救治［J］. 中华创伤杂志，2002，18(2):100 -102.

［4］秦锡虎.肝切除术处理严重肝外伤［J］. 肝胆胰外科杂志，2004，16(1):58 -59.

［5］韦杨义.肝切除治疗重度肝外伤45例的疗效分析［J］. 中华普通外科杂志，2003，18(2):97 -98.