30例急性重症胰腺炎临床治疗体会

何泽民

南京医科大学附属江宁医院普外科 南京 210000

急性重症胰腺炎(Acute Severe Pancereatitis，ASP)是临床常见危重疾病之一。该病以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征，起病急骤且发展迅速，病死率高。我院自2011 -10—2013 -10间，对收治的30例ASP 患者在严格掌握适应证的基础上，积极实施内科综合或外科手术治疗，有效提高救治成功率，疗效确切，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例患者，结合临床表现、血、尿淀粉酶测定等生化检查、腹腔穿刺、影像学或手术探查，符合1997年全国胰腺炎外科学术会议关于ASP 诊断标准［1］。其中男20例，女10例;年龄22～68 岁，平均(40.20 ±5.26)岁。临床表现:患者均有不程度的剧烈上腹痛、26例伴有明显黄疸、胸水、腹水、呼吸急促及休克等症状，22例伴恶心、呕吐，19例伴体温升高(≥38℃)，3例伴肾功能不全。均于症状出现后24 h 内入院，且患者无糖尿病、肿瘤及自身免疫性疾病史。病因:胆道疾病12例、高脂血症8例，暴食8例，饮酒2例。

1.2 治疗方法 患者入院后均即予重症监护，补充胶体液、提高血氧分压等。根据不同病情采用内科综合治疗或外科手术治疗。

1.2.1 内科综合治疗 16例(60.00%)，主要措施:(1)禁食及胃肠减压。(2)维持水、电解质酸碱平衡，积极抗休克。(3)应用生长抑素、制酸药物、5 -Fu 等抑制胃肠胰腺分泌。(4)解痉止痛。(5)联合应用抗生素抗感染。(6)输入脂肪乳剂、氨基酸行全胃肠道外营养支持。(7)合并肾功能衰竭者给予血液净化等综合治疗。

1.2.2 手术治疗 14(40.00%)例，其中急性期(＜7d)手术9例。对7例胆源性胰腺炎患者实施切除胆囊，胆总管切开取石，T 管引流，松解胰腺包膜，清除坏死组织，胰周多管引流。非胆源性胰腺炎患者2例，则实施胆囊造瘘，松解胰腺包膜，清除坏死组织，胰周多管引流。择期手术(≥14d)5例，其中胆源性胰腺炎3例，行胆囊切除，胆总管切开取石、T 管引流，清除坏死组织，腹腔引流。非胆源性胰腺炎1例，切开胰腺被膜，彻底清除坏死组织，小网膜囊及腹膜后减压灌洗引流。后期假性胰腺肿1例，行囊-肠吻合内引流术。

2 结果

本组实施内科综合治疗16例，死亡2例(12.50%)，手术治疗14例，死亡2例(14.29%)，救治成功率86.67%(26/30)总病死率13.33%(4/30)。死亡原因均为感染性休克及多器官功能衰竭所致。

3 讨论

ASP 的临床表现复杂，对ASP 做出及时诊断，是合理制定治疗方案和提高治疗效果的重要基础。ASP 除典型病史外，常出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失，可触及腹部包块。常伴有血性腹水及淀粉酶升高，可并发单或多器官功能衰竭。而部分ASP 临床可出现血清淀粉酶升高不明显，可结合彩色超声及CT 等影像学检查，如胰腺不同程度的肿大，胰腺边界模糊，密度不均，或低密度坏死灶，胰腺暗区缺乏血流或血流严重减少，可作为判断胰腺坏死直接的征象。胰周可出现不同程度的积液，甚至形成脓肿。更利于有助做出早期诊断［2］。

ASP 早期主要病理变化是胰腺水肿、微循环障碍、出血和坏死、全身炎症反应综合征(SIRS)等。因早起未出现全身感染，在分型上仍属于急性水肿型胰腺炎。可根据病情不同，采用改善微循环灌注、稳定全身血流动力学，保持内环境稳定，提高机体的应激能力等个体化治疗方案。注意输液监测等基础治疗和脏器功能的支持和保护，提高救治成功率，不宜早期手术治疗［3］。然而，过度强调非手术治疗，也会延误手术时机，增加并发症发生率及病死率。在非手术治疗中出现下列情形者应手术治疗:(1)胆源性ASP ，胆道梗阻未解除，有化脓性胆管炎征象或合并肝脓肿、弥漫性腹膜炎等严重的全身感染。(2)暴发性胰腺炎。(3)后期出现胰腺囊肿、消化道出血，肠瘘、肠梗阻等。(4)血、尿淀粉酶持续性升高。(5)经保守治疗腹部体征不见好转，甚至恶化，出现腹胀明显、腹壁高度紧张、腹腔积液、进行性或持续性肠麻痹等。(6)动态CT 胰腺进行性肿大并坏死，CT 显示"气泡征"。或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者，均可判为坏死感染［4］。因此，既要重视早期实施合理的非手术治疗，同时规范把握手术指征，选择手术时机及手术方法，实施个体化治疗。早期对ASP 诊断不明确不能除外其他急腹症者、ASP 出现胆道梗阻者，而又不具备ERCP - EST技术时、暴发性胰腺炎其胰腺坏死合并感染者、并发腹腔空间隔综合征者均应早期手术治疗。晚期对于胰腺假性囊肿、胰腺和腹膜后脓肿、消化道瘘是手术适应证。因急性期手术对急性胰腺炎病理发展无法阻止，同时加重机体应激反应，导致炎症反应控制病情困难，故手术时机可放在发病后2～3周。有报道［5］第3周坏死组织和正常组织的界限已经分清，有利于清创，减少出血。手术方式要求简单和有效，常用坏死组织清除术和引流术等。可明显提高患者生存率，并缩短疗程。本组经内科综合治疗或外科手术治疗救治成功率86.67%(4/30)，疗效肯定。

［1］中华医学会科学分会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准［J］.中华外科杂志，1997，35(12):773 -775.

［2］时书库，林勇，宋修爱.急性重症胰腺炎的手术治疗(附93例报告)［J］.中国现代普通外科进展，2007，10(5):448-449.

［3］王春反.提高重症急性胰腺炎多脏器功能障碍的认识及防治水平［J］.中国实用外科杂志，2006，26(5):328.

［4］邵锦全;程延东.重症急性胰腺炎56例治疗经验［J］.肝胆胰外科杂志，2009，21(3):235 -236.

［5］吴有连，董鑫，黄昌拼，等. 重症急性胰腺炎死亡相关因素分析［J］.中华普通外科杂志，2005，20(11):686 -688.