颈椎骨折脱位伴单侧关节突绞索的围手术期护理

刘晓莉 金佳佳 徐小

（温州医科大学附属第二医院骨科，浙江 温州325000）

颈椎骨折脱位往往导致脊髓受压损伤，造成高位截瘫，甚至危及生命，同时伴单侧或双侧关节突绞锁则更容易引发颈椎复位困难、不稳定、神经功能障碍[1]，手术风险大，同时对术前、术后护理提出了极高要求。为探讨其护理方法，现对我院2012年1月～2013年10月收治的38例颈椎骨折脱位伴单侧关节突绞索患者的治疗与护理作回顾性总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月～2013年10月，我科收治38例颈椎骨折脱位伴单侧关节突绞索患者，其中男20例，女18例，年龄21～66岁，平均年龄为44.5岁。骨折原因：交通事故损伤20例，高处坠落伤11例，重物砸伤7例。入院后均立即行X线、三维 CT 和 MRI检查，累及 C3／43例，C4／56例，C5／620例，C6／79例、术前ASIA脊髓神经功能分级：A～B级10例，C～D级28例。

1.2 手术方法 38例患者入院后均予颅骨牵引，其中7例患者经牵引成功复位改为保守治疗，另18例牵引后行颈前路减压植骨融合内固定术，2例行颈后路切开复位内固定术，1例行前后路联合手术治疗[2-3]。

1.3 结果 根据患者病情不同采取不同的治疗方法，先行颅骨牵引，再择期选择手术方式进行，大重量颅骨牵引下单侧关节绞锁复位成功率22.2%[8-9]。7例保守治疗通过颅骨牵引复位成功，18例行前路椎间盘摘除术联合植骨融合钢板内固定术，2例行经后路切开复位内固定，1例行前后路联合手术治疗，手术顺利度过围手术期，无严重并发症。随访6个月，根据疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS），颈部疼痛评分由术前平均6.0分下降至3.5分；采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）脊髓功能评分法，JOA评分由术前平均12.2分上升至15.9分。术后ASIA脊髓神经功能分级：A～B级6例，C～D级26例，E级6例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察及生命体征的监测 由于颈椎骨折脱位伴单侧关节绞索的患者容易引起膈肌和肋间肌麻痹，要严密观察患者神志、瞳孔及生命体征，尤其是呼吸、血氧饱和度。评估四肢肌力及感觉。术前戒烟，指导深呼吸、有效咳嗽，鼓励吹气球，增加肺活量，预防肺部感染。颈前路手术为了要充分暴露椎体，需将气管、食管向左牵拉，为适应术中牵拉造成的不适，术前一周指导气管推移训练，每次10～15min，严格训练3～5d。进行简单的手语训练，训练床上大、小便，方便术后更好地护理。

2.1.2 颅骨牵引护理 入院前均行X线检查，并在X线上测量Cobb角，必要时加做CT及三维重建。怀疑有椎间盘损伤的行MRI检查，结合临床表现及影像学检查确诊后，均行持续颅骨牵引。牵引在床旁移动C型臂X线机透视下进行，起始重量的原则：C1为4～5kg，每向下一节段增加2～2.5kg，C7最大起始质量可用到20kg，每隔15min摄X线片，密切监测患者生命体征和反复透视复位情况并逐渐增加牵引重量，每次2.5kg。一旦出现神经功能或生命体征异常，立即停止牵引。复位成功则维持颅骨牵引，重量为5kg，无手术禁忌症后尽快72h内手术[4]。牵引过程中观察生命体征的变化及四肢肌力及感觉。但有学者[5]认为，牵引前检查一下MRI，单侧关节绞索相对较稳定，不刻意追求牵引，牵引重量不要太重，不超过3kg，如椎间盘突出破裂不主张术前牵引。加强巡视病房，保持牵引有效，牵引方向必须与脊柱保持一轴线。翻身时不能放松牵引，注意头、颈、躯干协调一致。颅骨牵引的患者，每日用75%酒精滴牵引针孔处2次，勿去除针眼周围的血痂，以防感染。本组有7例患者颅骨牵引复位成功，改颈托固定。

2.1.3 心理护理 颈椎骨折脱位伴单侧关节突绞索可能对患者造成完全或不完全截瘫，给患者造成很大的心理压力。手术复杂、风险大，患者对手术的了解甚少，使患者极度紧张、焦虑。但患者对手术的期望值非常高。应建立良好的护患关系，增强患者及家属对医务人员的信任度，做好患者及家属的思想工作，解释病情及手术的方法、过程及手术后的疗效，消除患者的思想顾虑，使其以积极的心态接受并配合手术及治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理 应经常协助患者翻身，避免长期压迫局部皮肤，保持床单清洁、干燥、整洁。鼓励多饮水，增加排尿量，予0.5%碘伏消毒会阴部及尿道口，每天2次，更换抗返流袋，每2～3h定时开放尿管，训练膀胱功能，尽早拔尿管。术后麻醉恢复后，指导患者上肢肌力训练与肩、肘、腕、手指关节功能活动，每次10～20min，每天3次，能耐受后可逐渐增加次数及时间。下肢肌力训练：直腿抬高及踝膝关节屈伸活动，每次15min，每天3次。术后第2天拔除创口引流管，予摇高床头30°，无诉不适，予协助坐起。继而床边站立、床边行走、室内行走、走廊行走，开始由慢走、少走，逐渐增加活动量，如有不适，则暂停活动[6]。

2.2.2 呼吸道护理 颈前路术后转ICU 24h严密观察治疗，术后进行心电监护。因颈椎骨折脱位伴单侧关节突绞索的患者常有呼吸肌麻痹，前路手术有血肿压迫、喉头水肿和痰液堵塞的可能，极易引起呼吸功能障碍[7]。床边备负压吸引器、吸痰装置、氧气流量表。术后6h内每15～30min监测生命体征，平稳后改1h／次，直至48～72h。持续低流量吸氧2～4L，并观察呼吸幅度，严密监测血氧饱和度，观察有无颈部增粗，口唇发紫、憋气、分泌物、发声及吞咽困难等情况。术后常规给予沐舒坦15mg加NS 5ml雾化吸入bid，定时翻身拍背、咳嗽，及时咳出痰液。必要时给予吸痰。床边备气管切开包，以备急需之用。饮食以流质为主，如米汤、鱼汤等，逐渐过渡到半流质，如面条、粥等，同时静脉补充营养物质，3～5d后改为普食。本组未发生呼吸功能障碍，血氧饱和度维持在98%以上。

2.2.3 体位护理 术后6h取仰卧位，头部垫浴巾，浴巾高度以一拳为宜，过高易引起颈部屈曲，过低引起颈部向后过伸，侧卧位时浴巾与肩同宽，使颈部与躯干保持直线，并在侧卧位时在肩背部和腿部垫软枕，以维持侧卧位姿势。术后翻身或搬动患者时，颈部颈托固定，动作协调一致，保持患者头、颈、胸纵轴一致，保持颈部自然中立位，切忌扭转、过伸和过曲。

2.2.4 创口护理 术后常规给予抗炎、脱水、消肿、营养神经等，并定期换药。正常情况下，24～72h内观察创口引流的量、色、性质，并做好记录。术后24h内创口引流液应少于100ml，若引流液过多，色鲜红，切口敷料渗血较多，局部有隆起，颈部增粗，患者自觉呼吸费力，提示有活动性出血，应通知医生抢救。当24h引流液达400ml，颜色呈淡红色时，要及时通知医生，适当补液治疗，观察有无脑脊液漏。一般术后24～48h拔除创口引流管，保持创口干燥清洁。早期下床活动，术后第2天颈托固定下床活动。有1例患者颈前路手术，出现脑脊液漏，术后一周每天引流液约400～500ml，无呼吸困难，白蛋白低，立即用10cm×10cm沙袋加压，延迟拔管时间，持续半夹管状态，积极补液对症治疗，严密观察创口敷料、引流量、色、性质，局部皮肤肿胀、呼吸情况，经过精心护理，待患者颈部手术切口愈合后拔出引流管，并严密缝合引流切口。颈部皮肤未见肿胀，呼吸平稳，体温正常，未发生肺部感染，术后15d出院。

2.2.5 神经系统护理 麻醉清醒后，要全面、认真、仔细评估神经系统，及时评估四肢肌力感觉情况，与术前对比，如发现肌力下降，肢体有麻木感，排尿异常，及时报告主管医师，给予甲强龙和营养神经等对症处理，观察药物的疗效及不良反应。这些治疗是术后常规使用的，若出现上述症状，应立即复查MRI，必要时手术探查。本组病例未出现肢体感觉及运动异常现象。

2.2.6 出院指导 向出院患者及家属讲解出院注意事项，指导患者进行较精细活动的训练，如写字、使用键盘、下棋等；嘱患者保持正确的姿势，勿做颈部过度屈伸及左右过度扭曲的动作。睡眠时枕头高度适宜，防止颈部受凉；伏案时间不超过1h，注意休息，活动颈部；半年不提重物，禁止剧烈活动或从事重体力劳动。术后6个月经拍X线片示植骨椎间隙已完全融合后，可进行颈部功能锻炼，开始时做颈部屈伸、左右侧曲活动，然后再做颈部旋转活动。循序渐进，若出现颈部不适应暂停活动。定期复查，随访2年。

3 讨论

治疗颈椎骨折脱位伴单侧关节突绞索，需根据患者损伤类型，制定个性化的脊髓功能恢复方案，采取术前早期颅骨牵引治疗，择期行颈前路植骨减压融合内固定术、颈后路切开复位内固定术，前后路联合手术，有利于解除脊髓的压迫，从而有利于脊髓功能的恢复。同时配合个性化的护理方案，在围手术期内通过术前病情观察、颅骨牵引、心理护理，术后做好基础护理、呼吸道管理及并发症的观察，早期进行功能康复锻炼等全方位的干预，术后患者恢复良好，未出现严重并发症，取得了令人满意的护理效果。本组病例病情严重而复杂，创伤和疾病均对患者心理上产生严重的打击，入院后又面对着手术的风险，心理上可能会产生诸如焦虑、恐惧、悲观和绝望的心理，甚至产生抗拒治疗等心理障碍，这将会严重影响手术的顺利进行和护理，关系到手术的成功与失败。为此，应取得患者的信任，方能把心理护理做到位。在患者入院后，护士应注意自己的仪表与语言，应以端庄的形态，和蔼可亲的语言，主动与患者交流、沟通，对患者示以关心，从而取得患者的信任。良好的心态可提高机体的免疫力和抗病力，可增强患者对手术的信心，对手术顺利进行与护理具有积极意义，可以达到事半功倍的效果。本组患者未出现拒绝手术与护理的病例，全组病患均能以良好的心态接受手术与护理。

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