20例小儿深度烧伤手术治疗的疗效观察

黄国雨，王宏伟，晏 鹰，陈 刚，戴 欣，徐纪玲

学龄前儿童由于活泼好动，好奇及对危险规避能力差，极易造成各种意外伤害，其中烧伤占有相当比例。小儿皮肤稚嫩而薄，皮肤附属器官尚未发育健全，同等温度的致热物对成人可能只是轻度烧伤，但对小儿皮肤却可造成较深的损伤［1］。2008－2011年我院共收治学龄前儿童各类烧伤290例，其中20例患儿创面较深，创面换药不能自愈，经手术治疗而愈合，现总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料

本组20例患儿，年龄 0 ～6(2.8 ±1.44)岁，男性13例，女性7例，烧伤面积为体表总面积(TBSA)的3% ～45%，平均(16.2 ±5.39)%，大部为深Ⅱ度创面，Ⅲ度最大面积5%;致伤原因:热液烫伤16例，火焰烧伤4例;主要烧伤部位:头面颈部及前躯干12例，四肢7例，全身多处1例。

1.2 治疗方法

小儿入院后予以适当输液，面积小于5%TBSA者一般不会出现过多的液体丢失，每天补液量在300 ml左右;面积大于10%TBSA的患儿往往会出现休克症状，按第三军医大学小儿补液公式估算补液量［2］，根据患儿对治疗的反应及时调整输液速度和补液量，维持尿量于1～2 ml/(kg·h);对烧伤面积大、休克症状严重者增加胶体量，使晶胶比达到1∶1，同时小剂量使用多巴胺［3-4］，以 2 ～5 μg/(kg·min)静推，使用维生素C、E等氧自由基清除剂。

所有患儿入院后先予以清创包扎，创面予以液体敷料(德赛恩，Oculus Innovative Sciences，Inc.)冲洗，水泡开窗引流，皱褶腐皮予以剪除，完整的予以保留，创面清创后喷洒外用重组人表皮生长因子(康合素，5万 IU/瓶，上海昊海生物科技有限公司)，除头面部创面外，余创面采用包扎疗法，以1%浸渍少油凡士林纱布或纳米银抗菌医用敷料(阿杰姆，深圳市源兴纳米医药科技有限公司)外敷包扎，前3 d每天视创面渗出情况换药1～2次，3 d后隔日换药1次，如创面感染严重可先用10%磺胺米隆液湿敷20 min，再按上述方法包扎处理。大部较浅创面于伤后10～15 d愈合，少部分创面由于感染或本身创面较深，伤后3周仍不能自然愈合者，在和家长沟通取得理解后进行手术，手术方式除1例因电击伤左环指截指外，其余均取头皮，对创面作必要的清创，去除坏死组织及表层肉芽后，以大张或邮票状皮片移植，术后1周供植皮区创面基本愈合，供皮区创面外涂积雪苷霜，2 d后内层敷料即可脱落。

在积极处理创面和有效控制感染的同时加强营养支持，小面积烧伤患儿经口补充营养，鼓励家长让患儿多吃各种食品及水果，小儿伤后易发热，食欲通常不佳，进食不求量多，只要反复多次;对经口营养状况差或烧伤面积大于20%TBSA者，每天给予热量418.4 ～837.8 kJ/kg，蛋白质 4 ～6 g/kg，蛋白质热量占总热量的25%～30%，并注重维生素及微量元素的补充。为促进蛋白合成，加快创面愈合，所有患儿于入院后第3天起予以重组人生长激素(安苏萌，安科生物医药)0.10 ～0.15 IU/kg，1 次/d 皮下注射。

2 结果

本组20例患儿经1次手术，创面完全愈合，随访半年，4例电击伤患儿共9只手指植入皮片挛缩明显，手指屈伸受限，2例髁部受皮区有瘢痕增生，皮片挛缩，其余12例肢体创面植入皮片愈合良好。

3 讨论

小儿烧伤是小儿意外伤害的重要原因之一，小儿皮肤娇嫩，相对成人较薄，一些附属器官尚未发育健全，稍高温度的热液就可造成皮肤损伤，但皮肤再生能力较成人强，对于浅Ⅱ度乃至于深Ⅱ度偏浅的创面，早期只要处理得当绝大多数创面可以在1～2周内愈合。在进行创面换药时尽可能提前做好充分准备，备齐各种必需药品及器材，2名医生同时进行操作，对Ⅱ度为主的创面以保留痂皮为主，保留未污染及完整的腐皮，以剪刀开窗引流渗液，即使创面有污染也不可以用纱布擦洗创面，以免造成附加损伤;对破损、移位或皱褶的腐皮予以清除，创面清创后以抗菌药物或敷料覆盖;创面包扎要足够厚(2～3 cm)，包扎平整尤为重要，否则会引起创面积液，若外层绷带包扎致创面基底受力不均，局部受压，也会影响创面愈合。

对于Ⅲ度创面及部分深Ⅱ度偏深创面的处理，笔者认为前期仍以保痂为主，在有效控制感染及营养支持下，加强对创面的处理，但不急于过早手术，因为小儿皮肤薄，同等温度的致热物可能对小儿造成较重的损伤，创面受伤程度不均，多数创面呈散在的花斑状，或呈片状红白相间，在伤后48～72 h内有些创面可能转浅，如过早手术会误将一些可自愈的创面组织切除;其次小儿各器官发育不完善，烧伤早期由于创伤打击，对缺血、缺氧、体液丢失、缺血－再灌注损伤等病理状态调节能力差［5］，且伤后早期由于恐惧、疼痛、换药刺激、持续发热致食欲差营养不良，很难耐受麻醉及较大范围的切(削)痂出血。经过2～3周的治疗后，大部分创面已愈合，全身创面明显缩小，残余创面坏死组织大部分已脱落，散在深度创面肉芽组织已形成，手术时只需将残余创面表层肉芽刮除或削除，以1∶10万的肾上腺素盐水纱布压迫创面即可止血，少有大血管裸露出血，然后植入大张或邮票状皮片，植入皮片基本完全成活，且经过前期调整，患儿食欲及营养状况明显改善，体温基本正常，全身及内环境调至最佳状况，麻醉耐受性好。另外，经过3周左右的保守治疗，仍不能自然愈合的创面如需手术，家长也易于接受。笔者对早期试图用大张全厚皮或中厚皮移植修复小儿深度烧伤创面不敢苟同，因为移植皮肤修复创面后关节等重要部位的功能除与植入皮片的厚薄相关外，更与主被动活动有关，小儿功能部位的创面即使修复得再好，由于其生长发育很快，植入皮片与原位皮肤生长未必同步，成人可通过主被动运动进行康复，小儿不可能做到，家长也难以持之以恒地帮孩子进行被动训练。因此笔者认为仍以修复创面为主，以头皮为供皮区，这样对患儿损伤最小，在创面愈合后佩戴弹力套进行压迫治疗［6-7］。

总之，小儿烧伤由于其自身的特点，与成人相比有很大差别，救治难度大，对于深Ⅱ度创面的转归早期难以判断，且早期患儿全身状况亦不佳，大范围的切(削)痂后植皮，创面出血多，手术时间长，患儿难以耐受，术中麻醉风险大，家长一般不易接受，因此治疗上仍以保痂、保守治疗为主。在充分准备的情况下进行创面处理以减少换药持续时间，换药动作要轻柔，避免附加损伤，以尽快封闭创面为主，在积极处理创面和有效控制感染的同时应特别注重加强全身营养支持，根据小儿生理及病理特点合理补充能量，促进创面早日愈合。深Ⅱ度及混合Ⅲ度创面经过2～3周治疗后，大部分都可自然愈合，残余部分创面往往散在，Ⅲ度创面已溶痂脱落，全身状况亦明显改善，此时手术清创简单、止血容易，以头皮作为供皮区，1周左右供植皮区皆能完合愈合，后期的功能及外形与大张全厚皮移植相比差别不很明显，家长乐于接受。

［1］ 吕开阳，夏照帆.儿童烧伤预防进展［J］.中华烧伤杂志，2009，25(3):235-237.

［2］ 黎鳌，杨宗城.烧伤治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，1995:437-439.

［3］ 黄国雨.多巴胺在10例烧伤休克复苏中的应用［J］.中华烧伤杂志，2000，16(5):320.

［4］ 潘文东，庄颖，刘勇，等.小剂量多巴胺治疗小儿烧伤休克延迟复苏二例［J］.中华烧伤杂志，2005，21(2):149.

［5］ 刘小龙，张兆新，吕磊，等.休克期补液量对小儿大面积烧伤合并脑水肿预后的影响［J］.中华损伤与修复杂志(电子版)，2011，6(4):528-532.

［6］ 张烨峰，杜宇婷.小儿严重烧伤创面处理的体会［J］.广东医学，2004，25(2):175-176.

［7］ Thomas CR，Ayoub M，Rosenberg L，et al.Attention deficit hyperactivity disorder＆pediatric burn injury:a preliminary retrospective study［J］.Burns，2004，30(3):221-223.