腹腔镜胆囊切除中转开腹手术23例原因分析

吴桂荣，庄永敬，卢良声，邓群峰，彭燕文

腹腔镜胆囊切除术(laparoscope cholecystectomy，LC)是目前临床治疗胆囊病变最常用、最成熟的微创手术方式［1-2］。但LC技术也不是万能的，由于其视觉和操作的特殊性，有时不得不放弃LC而中转开腹胆囊切除(open cholecystectomy，OC)［3］。我院从2005年1月至2010年12月共行LC手术607例，其中中转开腹23例(3.79%)。总结分析如下。

1 临床资料

本组共23例;男性8例，女性15例，年龄31～78岁，平均48.3岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎8例，胆囊结石伴急性胆囊炎12例，胆囊息肉2例，胆囊癌1例。急诊手术5例，择期手术18例。既往有腹部手术史者2例。

2 结果

中转开腹原因有:(1)胆囊周围严重粘连11例，因胆囊周围严重粘连无法分离，而中转开腹。(2)胆囊三角解剖不清5例，均为萎缩性胆囊炎，calot三角致密粘连，呈纤维化冰冻状，无法解剖胆囊管、胆囊动脉而中转开腹。(3)胆囊动脉出血2例，均在解剖calot三角时损伤到胆囊动脉，因出血无法止血而中转开腹结扎止血。(4)胆管损伤2例，在分离胆囊三角时，发现胆总管有胆汁渗出，考虑胆总管损伤而中转开腹。术中见胆总管壁有小裂口，修补后置 T管引流。(5)解剖变异1例，因Mirrizzi综合征，胆囊内结石嵌顿，胆囊管与肝总管并行于十二指肠后汇入胆总管，为避免损伤肝总管而中转开腹。另1例为胆囊管斜过肝总管前汇入肝总管后壁，因术中无法分辨肝门部解剖而中转开腹。(6)胆囊癌1例，在探查胆囊时发现部分胆囊壁明显增厚，浆膜上有许多小肿物，考虑为胆囊恶性肿瘤而中转开腹，术后病理确诊为胆囊癌。

3 讨论

LC具有创伤小、恢复快、手术疤痕小的优点，目前在临床上广泛开展。由于LC是在二维平面上实行手术，同时受操作人员经验技术和患者病变的复杂程度影响，不是所有的病例都能顺利切除，具有一定中转开腹比例。根据有关报道，临床被迫中转开腹率达 1.2% ～ 6.9%［4］。本组中转开腹率为3.79%，分析其原因主要有以下几点。

3.1 病例选择不当

目前临床上无统一的中转开腹指征，为了减少中转开腹率，医生除了掌握LC的绝对禁忌证外，还应当充分了解每个手术患者术前相关危险因素，充分评估手术可行性。从本组病例分析看，病例选择不当中转开腹主要有以下3种情况:(1)慢性胆囊炎反复发作，形成胆囊周围致密粘连;或急性发作已超过72 h，胆囊明显充血水肿，无法分离，这种情况本组占第一位。(2)慢性萎缩性胆囊炎，胆囊三角成冰冻样粘连，难以解剖胆囊管、胆囊血管，这种情况本组占第2位。(3)术前检查不仔细，将胆囊恶性肿瘤当作良性病变手术。所以正确选择病例是减少中转开腹手术的关键。

3.2 解剖变异

解剖变异主要有肝外胆管变异和血管变异。对胆囊来说肝外胆管变异主要是胆囊管汇入肝总管的各种变异，正常情况下，胆囊管是从锐角汇入肝总管，当胆囊管本身异常或走行异常时则容易引起损伤。石恩金［5］报告，胆囊管向下平行走一段，占19.1%;胆囊管斜过肝总管前汇入肝总管后壁，占9.3%;汇入肝总管右前壁，占4.3%;斜过肝总管前方，至左侧弯向右下，汇入肝总管的右前壁，占2.1%，胆囊管紧贴肝总管后壁向下，至十二指肠第一段后才汇入右肝管，占2.1%。可见胆囊管汇入变异并不少见，了解上述变异，对术中避免损伤肝管有积极意义。本组资料中就有2例因胆囊管解剖变异而中转开腹。另外，胆囊动脉也有较多变异，胆囊动脉除了通常起源于肝右动脉外，还可以来自多支动脉。程田志等［6］报告，320例胆囊动脉中，起源于肝左动脉8例，肝中动脉16例，肝固有动脉7例，胰十二指肠动脉4例，肝总动脉1例，腹主动脉1例。这些起源变异血管，术中极易损伤，手术医生要中分列藕节以上血管的各种解剖变异，避免术中血管的损伤引起大出血而被迫中转开腹手术。

3.3 手术操作不当

手术医生过于自信，手术操作不够细心，在未准确分辨胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊动脉等解剖位置关系，解剖胆囊三角又使用电凝电切的情况下，造成出血和胆管损伤而被迫中转开腹。本组就有2例因术中解剖calot三角时损伤胆囊动脉引起出血不止而中转开腹;另有2例在分离胆囊管时损伤到胆总管而中转开腹。

当然施术者也必须正确对待LC中转开腹问题，对中转开腹要有良好的心态，必须把手术安全放在首位，不要把中转开腹看成是手术失败，应该看成是防止发生严重并发症的重要手段。

［1］ 黄志强.实用腹腔镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:323-333.

［2］ Pavlidis TE.Laparoscopic cholecystestomy for gangrenous cholecystitis in the elderly laparoendose［J］.Adv Surg Tech A，2006，16(1):79-80.

［3］ 胡立胜，苗雄鹰.腹腔镜胆囊切除中转开腹手术的原因分析［J］.中国现代手术学杂志，2008，12(1):27-29.

［4］ 肖渝清，胡先典.腹腔镜胆囊切除中转开腹手术83例临床分析［J］.腹部外科杂志.2003，16(3):165-166.

［5］ 石恩金.胆囊切除有关的解剖学问题［J］.解剖科学进展，2006，12(2):192.

［6］ 程田志，刘荣志.国人胆囊动脉解剖综述及临床意义［J］.解剖与临床，2006，11(2):139-141.