经尿道输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石180例诊治分析

周玉石 付风林

河南省直第三人民医院泌尿外科 郑州 450006

输尿管结石是泌尿外科常见疾病之一，随着输尿管镜的临床应用及操作技术的熟练，微创治疗逐渐取代了以开放手术为主的治疗方法［1］。2009 －02—2013 －06，我院应用经尿道输尿管镜直视下气压弹道碎石治疗输尿管结石，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组180例患者均为单侧输尿管结石，其中左侧123例，右侧57例。男145例，女35例;年龄18～76 岁，平均35.6 岁。中段结石83例、下段结石97例。结石直径0.6～2 cm。体外震波碎石(ESWL)治疗失败5例。所有患者术前均行腹部彩超、泌尿系SCT、泌尿系平片及静脉尿路造影检查或者逆行插管造影。其中1例合并左肾重度积水，先行左肾造瘘，3个月后再次行输尿管镜取石成功。

1.2 方法 采用椎管内麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。采用国产输尿管镜，先观察双侧输尿管开口位置，为防止灌注泵压力过大导致结石移位，我们采用18 号引流管人工注水的方法。先插入4 号输尿管导管，顺导管将输尿管镜进入输尿管内，观察输尿管内情况，将输尿管镜进到结石下方，行气压弹道碎石术，较小结石可以一起取出，如有合并输尿管息肉可以一并处理，术后均放置美国巴德公司5 号或者6 号输尿管支架管，根据患者情况术后3周复查腹部平片后拨除。如果合并输尿管狭窄或者大量息肉形成，3个月后拔出输尿管支架管。

2 结果

180例患者165例输尿管结石患者一次碎石成功，成功率91.66%。3例结石上移后体外碎石后结石排出，黏膜撕裂2例，黏膜下假道形成1例，输尿管穿孔4例，1例输尿管下端撕脱改为开放手术，行膀胱瓣代输尿管成形术治愈，4例因输尿管开口狭窄输尿管镜未能进入输尿管改为开放手术取石，平均碎石时间(40.8 ±4.2)min。术后3～7 d 复查KUB 片，结石排尽率达95.3%。

3 讨论

近年来泌尿系结石的发病率不断增高，其中输尿管结石最为多见。体外碎石成功率较低，以往多采用开放手术，输尿管镜技术其原理是在输尿管镜直视下将压缩的空气驱动碎石器手柄内的子弹体脉冲式撞击结石，从而将结石击碎，具有安全、高效、操作简单、碎石效力较强、并发症少等特点。

输尿管结石容易在输尿管狭窄处嵌顿或停留较长时间，刺激黏膜发生炎性增生反应形成息肉，肉芽组织可以嵌入结石缝隙产生包裹，使结石与输尿管壁紧密相连，甚至在结石下方发生瘢痕形成，输尿管壁增厚［1］。在处理输尿管结石合并息肉或结石被息肉包裹时，若处理不当容易引起输尿管黏膜撕裂或穿孔，国内赵永斌［2］等曾报道25例输尿管钬激光碎石致输尿管穿孔原因分析，认为输尿管壁息肉处理不当是导致输尿管壁穿孔的主要原因之一。因此在处理输尿管结石合并息肉或结石被息肉包裹时，应该在视野清晰的情况下先用钬激光切除息肉充分显露结石，再作碎石处理，碎石尽量从结石一侧开始击碎，若遇息肉小不影响碎石时，可不予切除息肉以减少术后输尿管狭窄的机率;若遇嵌顿性结石应先从结石一侧碎石打开通道后留置输尿管导管或斑马导丝，再处理剩余的结石，可以减少术中盲目性，减少输尿管壁的损伤。必要时改为开放手术取石。

结石上移或者进镜失败是手术失败的重要原因，也是经尿道输尿管镜气压弹道碎石中常见的问题之一。目前常用防止输尿管结石上移的方法有头高臀低位、取石篮、结石封堵器，术中应用速尿，这样可以大大减少结石的上移等。输尿管镜气压弹道碎石术的主要并发症是输尿管损伤，包括术中急性输尿管穿孔、撕脱、黏膜的损伤。术中发现输尿管穿孔或撕脱，应立即停止手术，如穿孔发生在碎石前，可改开放手术，取石及修补穿孔，如碎石后发生穿孔，则应视穿孔大小，位置及尿液(灌注液)外渗的多少来决定是留置双J 管治疗还是开放修补手术。本组中有1例发生输尿管下段撕脱伤，均发生在开展此项技术早期，因进镜过度用力所致，教训是惨痛的。因此在使用输尿管镜进行诊治时，要求认真、准确、轻柔，任何操作不当都会导致手术失败。输尿管镜气压弹道碎石处理输尿管结石具有创伤小、成功率高、手术时间短、并发症少等特点，是治疗输尿管中、下段结石首选方法，在治疗输尿管上段结石也是一种很好的方法。

［1］桑乾宏，任胜强，邬旭明，等.输尿管结石并发息肉的输尿管镜处理［J］.临床泌尿外科杂志，2004，19(5):300 －301.

［2］赵永斌，胡卫列，吕军，等.输尿管镜下钬激光碎石术中并发输尿管穿孔原因及对策［J］. 中国内镜杂志，2008，14:125－127.

［3］石兵，张少峰，罗茂华，等. 输尿管肾镜气压弹道碎石术中联合应用真空吸引装置的临床效果(附52例报告)［J］.中华泌尿外科杂志，2003，4(24):257 －258.