腹腔镜胆囊切除术后胆漏5例分析

严 梁 顾 玲 何建平 郭 峰

1)云南会泽县中医院 会泽 654200 2)昆明医科大学第一附属医院 昆明 650031 3)昆明医科大学临床技能中心 昆明 650500

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy ，LC)治疗良性胆囊疾病因痛苦小、恢复时间快等优点临床被越来越多患者接受。但文献报道LC 术后胆漏的发生率0.14%～0.29%［1］，对患者预后转归产生严重影响。引起LC 后胆漏的常见原因包括肝外胆管损伤、副肝管损伤、胆囊管残端漏，迷走胆管损伤和胆囊床毛细胆管渗漏等。积极预防、早期诊断和合理治疗是防治LC 术后胆漏的重要措施，回顾性分析2010 －09—2013 －09间我科对经LC 术后5例胆漏患者的临床相关资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组施行腹腔镜胆囊切除术后并发胆漏患者5例中男4例，女1例，年龄25～57 岁。术前诊断:急性胆囊炎1例，胆囊息肉1例，慢性胆囊炎并胆囊结石3例。患者均有范围不等的局限性、弥漫性腹膜炎表现，术后1 d 从腹腔引流管、伤口瘘道引流出胆汁＞100 ml 或术后3 d 持续胆汁引流出。依据患者手术史、临床表现、B 超检查、肝下间隙的引流管引流的胆汁量和诊断性腹腔穿刺等胆漏诊断成立［2］。

1.2 方法 实施治疗前均明确患者胆漏位置、手术过程、术后胆漏量及持续时间等情况，1例迷走胆管损伤患者和1例毛细胆管渗漏患者，给予延长腹腔小网膜孔引流管放置时间，严密观察并保持引流通畅等措施。1例胆总管电烧伤者行胆总管探查、T 形管引流术;1例肝外胆管损伤者行胆管空肠Roux －Y 吻合术;1例胆囊管钛夹脱落者残端予以可吸收缝线结扎、腹腔冲洗并行腹腔引流术。

2 结果

经上述治疗后5例患者均获痊愈，随诊3～6个月，未出现其他继发胆管并发症发生病例，复查血常规、超声、肝功能等相关检查未见明显异常病例。

3 讨论

LC 胆管损伤机制复杂多样，且胆囊疾病常导致严重炎性反应，同时胆囊三角解剖关系变异导致此类疾病术中发现率低，术后临床表现不典型，引起诊断和治疗的延误［3］。外科手术预防胆漏发生的方法是多环节的，概括起来不外乎术前充分准备、术中仔细操作、术后完善处理三个层面［4］。回顾5例胆漏发生的原因:(1)术中Calot 三角粘连严重解剖不清，误将胆总管或肝总管当作胆囊管，予以横断造成了损伤。(2)急性胆囊炎时，胆囊管水肿严重，尤其是结石嵌顿于胆囊颈部时，胆囊管短而粗常出现夹闭不完全，或水肿消退后钛夹夹闭不紧造成脱落。(3)解剖变异，迷走胆管分布。(4)手术时机把握，根据经验和相关文献报道:急性胆囊炎宜在发病72 h 内，超过应先予抗炎对症处理待炎症消退后再行手术治疗［5］。正确掌握LC 手术指征及中转手术指征。正确解剖Calot 三角，遵循“钝性分离”和“贴胆囊壁分离”原则。处理胆囊三角时应注意走行其中的一切管道，尤其是迷走胆管。重视热电效应造成的胆管损伤。术中仔细检查术野，急性炎症期以及术中处理不满意的患者常规放置腹腔引流管，以便观察病情，及时发现胆漏。胆漏一旦发生，应及时建立或保持外引流通畅，排除积血、积液、积脓或异物，准确观察引流液的性状和量［6］。对于LC 术中放置腹腔引流发现胆漏患者，在引流量较少、无其他严重并发症出现的情况下严密观察患者症状及胆漏量变化。必要时行ERCP、PTC、B 超等检查明确并发胆漏原因及胆管是否有损伤等情况，如胆道无损伤、无梗阻，胆漏常可自愈。如出现典型的腹膜炎体征、黄疸或辅助检查提示胆管损伤可能需及时再次手术明确胆漏原因。

综上所述，术前准确判断病情、把握手术时机、术中操作规范、注意解剖变异、术后缜密观察和及时对症治疗是防治LC 术后胆漏和改善预后的重要措施。

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［3］刘俊，张维康，刘绍斌. 胆囊切除术后胆漏25例诊治体会［J］.腹部外科，2008，21(2):80 －81.

［4］张学功，李洪波，李志宏，等.肝胆手术后胆漏的原因及预防［J］.齐鲁医学杂志，2005，20(3):236.

［5］夏中平，黄宏斌.胆囊切除致胆管损伤原因探讨及处理［J］.肝胆外科杂志，2009，17(4):285 －287.

［6］葛玉明，顾玲，等.腹腔镜胆囊切除术后并发胆漏11例分析［J］.河南外科学杂志，2013，19(1):16 －17.