腹腔镜腹膜透析管置入术的临床应用价值

秦贯军 司亚卿 王 群 袁甲翔

郑州大学第一附属医院微创外科 郑州 450052

对于CKD－5 期患者的治疗，目前主要有血液透析、腹膜透析及肾移植等方法，而腹膜透析因较为经济实用且操作方便，成为了肾功能衰竭患者治疗的重要手段。传统腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)置管术由于手术切口的限制，不能直视盆腔，凭借术者及患者自身感觉放置，难以准确将PD 管放置于合适位置，故置管失败率高达10%～22%［1］。然而借助腹腔镜，可将腹腔情况通过显示器展示给术者，不仅可直视下将PD 管放置于盆腔最低处，还可将其固定于腹壁，从而可明显降低PD 管的漂移率及堵管率［2］。

通过对我科2012 －09—2013 －09 的97例肾功能衰竭患者行腹腔镜下腹膜透析管置入术，术后取得了满意效果。患者术后恢复快，住院时间短，漂管、堵管、腹腔感染等并发症发生率明显较传统腹膜透析管置入术降低，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择郑州大学第一附属医院微创外科行腹腔镜腹膜透析管置入术的97例患者，其中男42例，女55例，年龄22～76 岁，平均(56.3 ±10.7)岁。术前均经肾内科完善肾功能、肾脏彩超、肾穿刺等检查明确诊断为肾功能衰竭。

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1.2 手术方法 患者取平卧位，全麻成功后，常规消毒铺巾，于脐上偏左2 cm 处切一长约1 cm 切口，穿刺置入10 mm Trocar 作为观察孔，充入CO2造成10 mm Hg(根据腹腔空间可适度调整)气腹，置入30°腹腔镜探查腹腔。将腹透管经体表测量后，在腹腔镜直视下于左下腹切开一0.5 cm 小切口，穿刺置入5 mm rocar作为辅操作孔，于右下腹切开一1 cm 切口(根据腹透管内侧端Cuff 体表位置选择)穿刺置入10 mm Trocar 作为主操作孔，置入分离钳及无损伤抓钳进行操作。对于网膜组织过多悬垂于盆腔者，可先应用超声刀给予切除部分网膜组织(但仅应用于网膜悬垂者，不作为常规应用)。将腹透管置入腹腔，应用2 －0 无损伤线将腹透管远端与壁层腹膜缝合固定至盆底，检查腹透管无扭曲，腹腔无出血后，将腹膜透析管从右侧操作孔引出腹腔，用生理盐水冲洗提示通畅良好，解除气腹。将腹透管内侧端Cuff 荷包缝合于壁层腹膜，由腹透管注水检查无液体沿管周渗出。由皮下U 型隧道将腹膜透析管引出腹壁，将外侧端Cuff 置于皮下脂肪层，再次检查术区无出血后，确切缝合小切口，结束手术。

2 结果

97例手术均获成功，手术时间35～74 min，平均(45.8 ±9.2)min;术后下床活动时间7～16 h，平均(9.2 ± 1.80)h。术后出现近期并发症5例，发生率为5.2%，其中包括手术切口渗液3例，经床旁局麻再次缝合、延迟透析时间等处理后痊愈;出现谵妄、意识不清2例，给予床旁血液透析2～3 次后神志均完全恢复正常。术后于2～3 d 给予少量腹透液冲管，6～11 d 行正常透析;住院时间7～15 d，平均(9.1 ± 1.7)d，明显低于常规手术最短住院天数14 d［3］。随访1～13个月，出现腹透管漂管、堵管、腹腔感染等远期并发症2例，发生率为2.1%，明显低于常规开腹手术。其中腹透管包裹堵塞1例，腹腔感染1例;未有漂管现象发生，这与Soontrapomchai 等［4］报道102例慢性肾衰患者行腹腔镜下腹膜透析管置入术未出现一例漂管现象一致。2例患者均给予拔除腹膜透析管改为血液透析。

3 讨论

通过对本组97例CKD－5 期患者行腹腔镜腹膜透析管置入术，我们认为完善术前准备，加强术中及术后规范化治疗，该术式可明显减小手术创伤，降低患者近远期并发症发生率，延长透析管使用时间，延长患者生存期。

因腹膜透析操作简单方便，减少了血源性疾病的传播，同时还可保护残存肾功能等多种优点，成为了慢性肾衰患者肾脏替代治疗的重要方式之一，近年来临床应用广泛［5］。常用的PD 置管方式主要有开腹解剖法手术、盲穿法及腹腔镜下PD 置管法3种［6］。传统腹膜透析管置入术需在腹壁做一个5～8 cm 长的切口，且多为开腹解剖法手术，因不能直视盆底组织器官，盲放透析管，往往会造成透析管定位不准确、导管移位、包裹等问题，以及术后伤口疼痛、感染，而且还容易损伤周围器官组织，导致患者术后恢复慢，创伤大，给患者带来巨大痛苦。我院采用的腹腔镜下腹膜透析管置入术，方法简单易行，手术安全，术后伤口美观，手术创伤小，术后可早日下床活动，恢复快。

在母型Alfa Laval分油机用户操作面板上，根据LCD显示的提示信息，需要在本地控制面板上进行操作控制分油机的运行如启动分油机、上下箭头选择信息与Enter确认等。设计的分油机仿真板卡将按键控制抽象简化为矩阵按键,开有透明窗口显示分油机运行时的一些状态说明以及实现人机对话窗口，上下箭头用于切换观察窗口和设置PID参数实现油温调节。数字用于输入阀的开度控制压力和流量的绝对值，表示确认按键，表示返回，设计中增加遥控按键(REMOTE CONTROL)用于后期的组网远程控制切换。是报警确认按钮,见图3。

我们的体会是:(1)因该类患者多合并肾性高血压、肾性贫血等合并症，对于中重度贫血患者，术前均给予口服铁剂及肌注促红细胞生成素应用，必要时给以输血处理，使血红蛋白水平维持在80 g/L 以上。对于合并高血压患者，均给予口服降压药物使血压维持在160/100 mmHg 以下，手术当天早晨用少量水正常口服降压药物，防止术中因麻醉刺激引起血压过高发生。(2)由于该术式需行全麻和人工气腹，而肾衰患者因不能像正常人一样排出麻醉药物及CO2代谢形成的碳酸，术后易出现代谢性酸中毒及神经症状。术中需在视野良好的前提下尽可能降低腹腔内压力，手术结束前可提前5～10 min 停止麻醉药物滴注，减少CO2及麻醉药物蓄积。而对于发生神经症状患者，需及早给予血液透析处理，减少后遗症。97例患者中，术后出现谵妄、意识不清2例，发生率为2.1%，及时给予血液透析2～3 次后，均完全恢复正常。(3)腹膜透析相关并发症是影响腹透治疗能否顺利进行的重要因素。而其中又以腹透管的堵塞或漂移所致的腹透液进出不畅在临床上最为常见［7］。通过腹腔镜放置腹透管，不仅可将腹透管放置于盆腔最低处，还可将腹透管缝合固定于腹前壁，明显降低漂管、堵管发生率，延长腹透管使用时间。Numanoglu 等［8］的研究显示，术中缝合固定腹透管的远端平均延长腹透管的使用寿命8.4个月。而对于有腹部手术史所至腹腔粘连者，还可在腹腔镜下先进行粘连松解;对于网膜组织过多堆积于盆腔者可切除过多的网膜组织，再行腹透管置入术，从而减少术后因网膜组织包裹腹透管引起透析液流出不畅的发生率。(4)术后因腹腔需灌注透析液，这就要求手术切口缝合要足够紧密，减少术后切口渗液发生。我们前几例患者因缺少经验，切口像其他腹腔镜手术一样缝合，出现正常透析后切口(均为观察孔)渗液3例，后我们改为钝性分离观察孔至腹腔后，用丝线缝合两侧腹膜后穿刺置入穿刺器，待手术结束后，将两侧缝线打结，保证缝合腹膜层，术后未在出现切口渗液情况。(5)因正常透析后，患者为在家由家属给予透析操作，出院前腹透护士应详细向患者及家属讲解操作流程及注意事项，严格执行无菌操作。本组患者中出现因未正规操作于术后3个月出现大网膜包裹PD 管一例和术后4个月出现腹腔感染一例，两例均给予再次手术拔除PD 管，改为血液透析。

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），其病原体为人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV），亦称艾滋病病毒。 目前，艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题。中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组牵头，于2005年制订了我国《艾滋病诊疗指南》（以下简称《指南》）第一版，2011年和2015年分别进行了更新[1]。本版《指南》是在2015年第三版《指南》的基础上，参照国内外最新研究成果和国内临床实践修订而成。本指南将根据最新的临床医学证据进行定期的修改和更新。

腹膜透析是终末期肾病患者重要的肾脏替代疗法，而腹透管的成功置入是腹透患者长期生存的基本前提［9］。通过对97例肾衰患者行腹腔镜腹膜透析管置入术的手术治疗结果评价，我们认为腹腔镜腹膜透析管置入术术后患者恢复快，近远期并发症发生率低，对于CKD －5 期患者的治疗是安全可行并值得推广的。

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