加长柄人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折42例临床分析

曹鸿杰 李少华 张健博

河南永煤集团总医院骨科 永城 476600

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，随着我国人口的老龄化，股骨粗隆间骨折患者发生率在增加。此类患者，多数有骨质疏松，还伴有内科基础病，给治疗带来一定困难［1］。我科自2008 －01—2011 －12 间采用加长柄骨水泥型人工股骨头置换手术治疗股骨粗隆间骨折42例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例股骨粗隆间骨折患者中男19例，女23例，年龄70～87 岁，平均76.9 岁，其中跌倒(生活伤)39例。骨折类型按Evans 分型，III 型24，IV18例。合并内科基础病32例，其中糖尿病22例，高血压17例，慢支3例。伤后距手术时间为3～12 d，平均5.5 d。

1.2 治疗方法 入院后对患者均进行全面检查，高龄患者绝大多数有骨质疏松症。会诊并控制并存病，尽快使其血糖控制＜8.0 mmoL/L，血压控制在160 mmHg/90 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)以下。控制心律失常并注意纠正水电解质及酸碱平衡。本组42例手术中采用全麻23例，19例采用连续硬膜外神经阻滞麻醉。患者取侧卧位，作髋关节后外侧切口，保留臂中肌转子部的附着点。打开关节囊，按小转子上方约1.0 cm 处斜行截骨原则，取出股骨头。保留大、小粗隆部骨折块，使用细克氏针将小转子钻孔穿钢丝捆扎，大粗隆应用克氏针张力带临时固定复位，尽量保留股骨距。用扩髓器由小到大依次进行扩髓，冲洗处理过的髓腔。先将适宜的髓腔挫插入髓腔，此时再复位大小粗隆并有效固定，安装试模，参照复位的股骨距，确定股骨柄假体的大小与前倾角。按常规使用骨水泥技术，将适宜的加长柄股骨假体置入髓腔，保持前倾角，骨水泥干固后，将股骨头复位，冲洗伤口，逐层缝合软组织，放置引流管。术后静脉使抗生素预防感染，术后6 h 使用镇痛剂，术后12 h 使用抗凝剂，24～48 h 拔除引流管。注意水电解质平衡，术后第2 d 即可半坐位，第3d 鼓励坐起，活动膝关节，舒缩股四头肌，屈髋≤90°。一般术后5 d 下地，酌情进行功能锻炼，部分负重活动(使用助行器)。

2 结果

42例均进行术后随诊，平均1.5年，1例术后10个月脑梗后死亡，1例并发肺部感染。42例术后6个月时疗效均满意，髋关节可屈80°～100°，均恢复到受伤前髋关节功能，可生活自理，无血栓栓塞症发生。由于本组随诊时间不长，未发生假体松动，下沉等并发症，远期疗效正在随访。

3 讨论

3.1 股骨粗隆间骨折 只要术前正确评位，纠正原有疾病，达到能耐受手术时应及时手术治疗，这对于促进骨折复合及提高患者生活质量有很明显的作用。

3.2 围手术期处理 老年患者多伴有糖尿病、高血压、慢支等基础病，术前应请相关科室会诊。迅速有效地控制并存疾病，同时要强调镇痛及髋部以外的躯体主动活动，避免新的并发症发生，尤其是预防血栓栓塞症。

3.3 手术治疗 老年股骨粗隆间骨折的方法，如角钢板内固定、髁钢板，交锁钉、DHS 内固定、Richard 钉板系统固定等［2］。目前应用较多的是DHS 内固定术，在相对低龄老年人中取得较好的疗效。但对于高龄老年股骨粗隆间骨折的患者，由于骨质疏松严重，术后易发生螺钉退出式钉尖切割股骨头颈，骨折不愈合，髋内翻畸形而致内固定失效［3］。内固定术后需卧床一段时间，从而坠积性肺炎，泌尿系统感染发生率高。加长柄人工股骨头置换术应用此类骨折优点:(1)术前不需牵引制动。(2)手术固定牢固，刘明轩等［5］检测股骨粗隆间粉碎性骨折加长柄骨水泥型人工股骨头置换术后各指标符合生物力学要求，可增加髋关节的力学强度，术后允许患者较早负重。Chan k c 等［4］报道了55例高龄(平均年龄84.5 岁)，股骨转子间骨折患者，初期采用了标准骨水泥型人股骨头置换术，术手患者即可下地负重，疗效满意，并发症与死亡率与内固定手术方法无差异。笔者认为股骨粗隆间骨折应用普通人工股骨头假体稳定性差，由于股骨近端骨结构破坏严重，复位的大小转子在骨愈合前没有强的抗应力作用，若早期活动应力会集中在假体远端外侧及假体近端内侧，可能会造成骨水泥鞘的疲劳裂纹，降低假体的稳定性，引起松动、下沉等。本组42例均使用加长柄骨水泥型人工股骨头(北京达康及北京爱康)。其中30例是高抛光锥形柄，抛光柄可将界面剪切应力转变为放射状环向应力，降低骨水泥鞘和股骨、骨水泥界面的应力集中［5］，有利于减少剪切应力。所有患者术后第2 d 即取半坐位或坐位，酌情进行功能锻炼，第5 d 以助行器或拐杖辅助行走，术后1个月可弃拐行走，近期随访无松动及下沉。股骨头置换，解决了钉板内固定不能早期下床活动的问题，从而也避免了由于卧床可能引起的并发症。本组院内发生仅有一例出现肺部感染(原有慢支)，无刀口及深部感染。术后6个月患者均表示满意，术后10个月1例因脑梗死亡;41例关节功能均在1年后恢复到伤前水平;平均随访1.5年无假体松动及下沉，无一例出现血栓栓塞症。可使患者早期下床活动，提高患者生活质量，值得推广。

［1］钱宏.锁定解剖钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折的应用体会［J］. 医药论坛杂志，2012，33(2):36 －37.

［2］戴力扬，袁文，刘岩，等.角钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折［J］.中国矫形外科杂志，1996，3(4):245 －246.

［3］朱通伯，戴尅戎.骨科手术学［M］. 2 版.北京:人民卫生出版社，1999:331 －332.

［4］Chan KC，GiLL GS. Gemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertorchanteric fractures［J］.cLin orthop，2000，371(2):206 －215.

［5］朱芳兵，严世贵，蔡迅梓.股骨假体柄－丙烯酸骨水泥界面剪切产力的研究进展［J］.中华骨科杂志，2009，29(6):582.