腹腔镜胆囊切除术后胆漏的防治

刘学军

河南安阳市中医院外一科 安阳 455000

随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的普及及适应症的放宽，手术并发症的防治问题愈发显得重要。本文回顾分析2008 －06—2013 －06 我科实施LC 后发生胆漏的11例临床诊治资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008 －06—2013 －06，我科共实施1026例LC，发生胆漏11例(1.07%)，其中女8例，男3例，年龄39～82岁。11例中急性结石性胆囊炎9例(81.82%)，慢性结石性胆囊炎2例(18.18%)。11例术前均行彩超、CT 检查证实胆囊结石、胆囊炎，其中2例同时提示腹腔积液，1例提示胆总管扩张。主要临床表现:右上腹剧痛伴发热9例，同时伴黄疸1例;右上腹隐痛并纳差2例。伴随疾病:高血压病5例，冠心病3例，2 型糖尿病3例，脑梗塞1例。手术方法:全身麻醉下施术，腹腔气腹压力13～15 mm Hg。三孔法7例，四孔法4例。手术时间:42～120 min。术中出血:30～150 ml。术后放置腹腔引流管9例。术中发现胆汁渗漏2例，术后出现引流管引出胆汁或胆汁样液6例，第1 d 引流量60～400 ml。因腹痛第1～2 d彩超检查发现腹腔积液、腹穿抽出胆汁证实胆漏3例。本组无迟发型胆漏。

1.2 治疗方法 4例胆总管、右肝管损伤，除术中发现的1例中转开腹发现胆总管横断行胆总管端端吻合术外，其余均于术后第1～3 d 开腹行胆管空肠吻合术。胆囊管夹闭钛夹脱落2例，术后第1d 腹腔镜下重新钛夹夹闭1例，开腹结扎胆囊管残端1例。1例术中发现黄染，镜下钛夹夹闭迷走胆管1例。其余4例腹腔引流管通畅、无腹膜炎体征，核磁等检查排除大的胆管损伤，考虑为胆囊床毛细胆管胆漏，保持通畅引流5～31 d 后自愈。

2 结果

11例均治愈，随访3～12个月，其中9例治愈后无不适，2例治愈后间断发作腹痛，通过药物治疗后缓解。

3 讨论

3.1 胆漏发生原因及预防 胆漏发生常见原因(1)胆管损伤:胆总管、右肝管横断或管壁损伤、迷走胆管损伤;(2)胆囊床毛细胆管渗漏;(3)胆囊管残端处理不当:胆囊管残端遗漏未夹闭、胆囊管残端夹闭不全、胆囊管残端钛夹松脱。做好预防胆漏发生要注意(1)规范LC 手术操作:正确分离胆囊三角:利用第一直观判断胆囊管、壶腹与胆总管交界位置，胆囊前三角与后三角交替分离，看清胆囊三角内结构再处理。若直观方法不能确定，可利用Rouviere 沟来帮助判断，Rouviere 沟是分隔肝脏V 段和VI段的解剖标志，大部分病例可见。以Rouviere 沟及其延长线为肝外胆管参照线，靠近Rouviere 沟［1］，紧贴胆囊切开腹侧的浆膜，可清晰显示胆囊颈部和胆囊管的轮廓。显露胆囊三角，一般提倡遵循贴胆囊壁钝性分离的原则［2］。但作者认为若能熟练操控电钩，可以采用钝锐结合的原则来处理胆囊三角，更有利于清晰显露三角内组织结构。无管状的疏松脂肪组织，分离钳钝性掏空，细小的束状组织电钩凝断，直至清晰显露胆囊管、胆囊动脉后上钛夹处理。严禁在看不清的情况下，将胆囊三角内的组织想当然地一味钝性撕断或电钩凝断，这样存在有遗漏小胆管和损伤胆管导致胆漏的风险。按上述方法显露“胆囊管、胆囊动脉”后若仍存疑虑，可沿该管状结构向胆囊侧游离，显露胆囊壶腹或胆囊壁，确认“胆囊管、胆囊动脉”走向胆囊、且没有分支走向肝门后可以夹闭。解剖胆囊三角为避免损伤胆管还应遵循的原则是牵拉游离与放松观察相结合。做到“推拉牵引—放松归位—反复确认”，以避免牵拉组织变形或胆管变异引起的胆管损伤。胆囊管处理要稳妥:胆囊管施夹时应保证夹闭胆囊管全部，用力适宜。既要防止夹闭不紧钛夹松脱，也要防止用力过大钛夹割裂胆囊管。胆囊管粗大钛夹不能完全夹闭时，应采用阶梯法分步多枚钛夹夹闭胆囊管。操作完成后用纱布条拈拭创面时，动作要干净轻柔，防止纱布条将钛夹牵挂脱落。胆囊床处理层次要准确:自胆囊床剥离胆囊时要沿正确间歇进行，保持胆囊床的完整性对避免胆囊床毛细胆管渗漏至关重要。胆囊床剥离过深，易至出血和胆漏，因此间隙不清时遵循宁浅勿深原则。

(2)确保腹腔引流通畅:常规放置腹腔引流管，小的胆漏可引流治愈，无引流物后及时拔除即可。若不放置腹腔引流管，一旦出现胆漏，不易早期发现，再者此时再放置引流管，易损伤腹内脏器，而且不易放置到位。若系胆囊急性炎症期，应预见性地放置双腔引流管，便于术后冲洗，防止膈下积液。引流管的安放，我们的体会是头端放置于文氏孔处后，让其管臂沿肝下向右横卧一段距离后再引出腹外，这样引流管侧孔也处于引流的最低位，即便是引流管发生轻度位移，也能保持通畅引流。我们曾有教训，仅置引流管头端于文氏孔处，然后近乎垂直地引出腹外，术后引流管引流不通畅、患者出现腹膜炎体征，再次腹腔镜探查，发现引流管头端已从处肝下跳开。肝下大量胆汁样积液。再次置管后引流自愈。

3.3 胆漏诊断及处理 术中应及时发现胆漏:如“滴水”法:冲洗三角区及胆囊床，如出现黄色，即应考虑有漏胆的可能。纱布压迫法:用小块纱布按压三角区和胆囊床，查看纱布有无黄染［3］。我们常规采用的是纱布压迫法，不仅可以判断出胆漏，而且根据黄染的部位可迅速重点探查，找出胆漏的部位，便于及时处理。纱布压迫法发现胆囊床黄染时，根据黄染部位进一步进镜细查，可发现胆漏部位。细小的点状黄染，可电凝处理。若发现有明显的管状物漏胆，可用钛夹夹闭。胆囊床黄染处看不出明显漏胆点时，可镜下缝合漏胆处胆囊床组织。胆囊床的胆漏一般可通过上述方法得以处理。术中发现胆漏较多时，可能有胆管的损伤或处理不佳。若发现胆囊管残端未夹闭或夹闭不全，再次钛夹夹闭即可。结束手术前应再次查看夹闭的钛夹情况，确保无脱落。若发现胆总管或右肝管横断，则必须中转开腹，作胆管端端吻合或胆管空肠吻合。术后处理:(1)术后引流管不通畅又出现腹膜炎体征者，首先彩超检查，若腹腔有少量积液，在彩超引导下重新置放引流管;腹腔有大量积液，直接开腹探查。(2)术后腹腔引流管持续有胆汁排出，每日引流量小于200 ml，且引流通畅、无腹膜炎体征者，可继续保持通畅引流。引流量逐渐减少，保持通畅引流即可;若引流量连续数日不减少、腹膜炎体征不明显，应作胆系核磁水成像(MRCP)或内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)了解胆漏部位，若能排除大的胆管损伤，考虑加作经鼻胰胆管引流术(ENBD)，同时继续保持腹腔通畅引流，视情况作下一步处理。(3)若术后腹膜炎体征明显，应首先彩超检查了解腹腔积液情况，腹腔积液不多，为少量胆汁刺激引发的化学性腹膜炎，继续观察、注意复查。若腹腔积液较多，考虑大的胆管损伤，应剖腹探查，若系胆管横断损伤或胆囊管未夹闭，分别行胆管空肠吻合术、胆囊管残端结扎术等。

［1］柴华杰，叶百亮，韩宇，等.腹腔镜胆囊切除术中Rouviere 沟解剖定位及其应用价值研究［J］.中国实用外科杂志，2012，32(3):229 －231.

［2］付小兰.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎疗效观察［J］.医药论坛杂志，2013，34(9):45 －46.

［3］丁希平，梁久银，于庆生，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的处理［J］.肝胆外科杂志，2013，21(2):12 －13.