胃癌患者行全胃切除术治疗临床分析

赵继才

广西南宁市第九人民医院胃肠肛肠外科 南宁 530000

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，好发于40～60 岁男性。目前，胃癌主要治疗手段包括腔镜内镜治疗、化疗、生物免疫治疗、放疗、中医中药或中西医结合治疗，但外科根治性切除术仍是唯一治愈手段。2006 －12—2009 －12，我们对32例胃癌患者行全胃切除术，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组32例患者中男24例，女8例。年龄30～72 岁，中位年龄53 岁。临床症状:上腹部隐痛不适伴饱胀、食欲减退20例、消瘦存贫血8例、低蛋白血症5例。患者均均经组织活检确诊为胃癌。肿瘤部位:胃体15例、贲门胃底部6例、胃窦部癌侵及胃体和胃小弯6例、革袋样胃癌5例。据1998年UICC胃癌TNM 分期标准:Ⅰ期3例、Ⅱ期15例、Ⅲ期12例、Ⅳ期2例病理类型:高分化腺癌11例、中分化腺癌9例、低分化腺癌8例、黏液腺癌2例、印戒细胞癌2例。

1.2 手术方法 32例患者均行根治性的胃切除手术，采用全麻，29例经腹手术，3例为胸腹联合切口手术。上腹正中绕脐切口，应用管状吻合器，使切缘距癌缘＞3～5 cm;全部手术以D2淋巴结清扫为标准，联合脏器切除4例，其中有3例为脾切除，1例胆囊切除。在消化道的重建采用食管空肠端侧吻合加空肠间Braum 吻合方式。食管与空肠吻合均使用吻合器。

2 结果

本组术后未出现死亡病例，其中25例恢复良好，2～3周后痊愈出院;7例出现并发症(21.86%)，肺部感染3例，胸腔积液1例，膈下感染1例，返流性食管炎1例，粘连性肠梗阻1例。均经对症处理后症状缓解，平均住院(22 ±2.11)d，本组随访28例，术后1、3、5年生存率分别75.0%，42.6%和21.2%。

3 讨论

3.1 胃癌全切术适应证 近年随着监护水平、安全麻醉方式剂围手术期处理和手术技巧不断提高［1］，以及临床经验的不断积累，使根治性胃切除手术的死亡率降低。但应严格掌握胃癌全切术适应证:(1)胃癌胃壁内浸润比较广泛，如累及全胃的较大肿瘤、弥漫浸润性胃癌、广泛浸润的早期胃癌;(2)对于肿瘤部分和(或)淋巴结转移者，如胃上部癌累及ML 区者，或胃上部癌伴有幽门上下淋巴结转移者，胃体部癌累及U 及L 区者伴有显著的贲门左右淋巴结转移的病例［2］;(3)癌肿局限于一个区但其他区有癌前病变，如重度萎缩性胃炎、胃黏膜重度不典型增生;(4)多灶、主癌及副癌灶分别位于胃的远近两端者或侵及整个胃小弯者。

3.2 营养支持 胃癌患者由于消化道受累，营养物质摄入减少、免疫功能低下，微量元素和维生素缺乏，易发生手术切口愈合不良，甚至裂开，感染率增加，肠功能恢复缓慢，对化疗不耐受等并发症使患者对手术及综合治疗的耐受性下降，成为手术死亡及并发症发生的主要原因之一。我们对术前体重下降和低蛋白血症患者术前给予1周肠外营养支持，积极改善患者营养状况和免疫功能，术中放置FKJ 管，术后给予肠内营养具有促进内脏蛋白合成、增强免疫功能、减轻创伤应急反应，促进胃肠激素与免疫球蛋白的释放、改善肠黏膜的渗透性、维护肠黏膜屏障功能，从而有效的避免因影响不良而导致的吻合口不能很好的愈合的情况。同时肠道内营养物质摄入后，又可增加肠道的血流量，促进肠道蠕动等功能恢复［3］。

3.3 消化道重建方式 对消化道进行重建应考虑使患者应该具备正常的消化道的生理功能，且能够维持自身的营养状况，并能够保证正常的生活质量，本组全部行食管空肠袢式吻合加空肠侧侧(Braun)吻合，通过空肠代胃来使患者的进食量更加符合原有食量，提高患者生活质量，摄入足够热量，以利于预防吸收不良和体质量减轻，临床效果理想。

3.4 全胃切除并发症及防治措施 胃癌患者由于消化道受累，营养物质摄入减少、免疫功能低下，且经过全麻和手术创伤、切口疼痛和卧床时间长，极易发生各种并发症，本组术后7例出现并发症(21.86%)，故围术期应注意:(1)严格按照无菌的原则进行操作，保护好切口，术后使用广谱抗菌药，防止腹腔与肺部感染，对于反流性食管炎患者，应避免使用甲硝唑、水杨酸制剂等保护胃黏膜，并适时辅以加强胃肠排空蠕动类药物等;(2)术中操作动作规范轻柔，避免损伤其它脏器及组织，术后冲洗腹腔干净，防止术后肠粘连;(3)吻合口缝合要可靠，使用吻合器吻合要手工加强固定，保证吻合口良好血运和无张力;(4 预防吻合口漏可进行暂时性胃肠外营养，术中置FKJ 管，术后可推注或滴营养物质，纠正贫血、低蛋白血症，加强营养，避免营养不良而影响吻合口的愈合，避免吻合口过小，缝闭系膜、重建消化道注意肠管的方向［4］。同时对无并发症患者术后第7d 开始化疗，使用5 －氟尿嘧啶、奥沙利铂、亚叶酸钙方案，该方案疗效确切，不良反应轻微，可提高手术治愈率、延长生存期、改善生活质量。

综上所述，对胃癌患者施行全胃切除术，应严格掌握手术适应证和积极作好围手术期处理，手术以D2 淋巴结清扫为标准，消化道重建采用吻合器和食管空肠端侧吻合加空肠间Braum 吻合，术后早期开始规范化疗，是减少并发症、提高疗效、改善预后的关键。

［1］官斌，王昌波.改良袢式代胃术在胃癌全胃切除术中的应用［J］.广西医学，2009，31(12):1 831 －1 832.

［2］DiLeo A，Pedrazzani C，Bonfiglio M，et al. Surperextended lym－ph－aden ectomy (D4)in the treatment of gastric adencarinoma.Min－erva Chir，2002，57(5):641 －647.

［3］Kaide SS，Wang L，Kamada M.Antisperm antibodiesarg associated with infertility :properties and encoding genes of tget an tigens.Proc Soc Exp BiolMed，2000，224(3):123 －132.

［4］刘作金，刘长安，龚建平，等.间置空肠代胃与Roux－en－Y吻合法消化道重建对患者生存质量影响的研究［J］.实用外科杂志，2005，25 (7):34.