1例血液透析患者长期留置导管发生破裂的护理

谢爱华，曾庆飞

（中山市人民医院 血液净化中心，广东 中山 528403）

良好的血管通路是进行有效血液透析的前提，自体动静脉内瘘为目前最佳的血管通路。然而由于部分患者血管条件差，动静脉内瘘无法建立或无法长期维持,现多采用经颈内静脉置入长期留置导管进行血液透析治疗，但是长期留置的导管也有诸多并发症。研究表明，虽然这种导管易于使用，保留时间长，为缺乏合适血管通路的中长期血液透析患者提供了较适合的手段，但长期留置导管极易发生感染、堵管、脱落等危险[1]。我中心1例患者颈内静脉长期留置导管发生破裂严重影响了血液透析的顺利进行，若不及时发现和处理，可能出现严重的血液透析并发症甚至威胁患者的生命，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，20岁，诊断为“慢性肾小球肾炎并肾功能不全，左肾缺如”，于2006年3月28日起行腹膜透析，2012年5月28日起改行血液透析，2012年9月11日行长期留置导管置管术，此后经长期留置导管（美国COVIDINE公司生产的Permcath带cuff双腔导管，导管长36 cm）每周规律透析2次，每次治疗 3.5 h，血流量 200～250 mL/min，使用 HOSPITECH血路管及贝朗 LOPS-15一次性空心纤维透析器,膜材料为聚砜膜，面积1.4 m2，透析过程均顺利。2013年5月17日经右颈内长期留置导管行第35次血液透析，护士按照科室制定的 《深静脉留置导管的护理》操作规程，护理血管通路，观察导管完整无破损。透析治疗65 min时，静脉压力低报警，观察到泵前管大量微小气泡，动脉壶液面下降至动脉壶下2/3处并混有少量微小气泡，透析器空心纤维中有少量微小空气，红白相间。静脉壶液面下降至下2/3处并混有少量微小气泡。立即消除报警音，停止血泵，检查体外循环装置无漏血，泵前侧管连接生理盐水500 mL接口处紧密，泵前管无裂缝，血路管动脉端与留置导管动脉端的连接处紧密，分离血路管动脉端与留置导管动脉端的连接处，再次确认血流量足，启动血泵，调血流量100 mL/min，用20 mL注射器分别从动静脉壶侧管抽出小气泡，观察泵前管未见气泡，调至血流量250 mL/min时，可闻及轻轻的“空气通过狭小缝隙”的吱吱声，观察泵前管可见微小气泡，再次检查血路管动脉端与留置导管动脉端的连接处是否紧密，仔细观察留置导管的管体，发现离隧道口3 cm的管体有两处微小裂缝，长约0.6 cm和0.8 cm。停止血泵，从外周静脉及导管处抽取血培养，回血停止治疗，按科室制定的《深静脉留置导管的护理》操作规程护理血管通路。用20 mL注射器抽取10 mL生理盐水予动脉端脉冲式封管[2]时，发现裂缝处有轻微渗水。消毒导管破裂处，2名护士配合用无菌透明3 M敷料包裹破裂处，继续治疗，过程顺利,治疗结束后予抗菌药物封管，加强宣教，3 d后原位更换长期留置导管，血培养结果阴性。

2 护理

发现导管破裂后，停止血泵，无菌方法消毒导管破裂处及隧道口周围皮肤，予无菌纱块包裹裂口处，经导管及外周静脉抽血培养后，回血，暂停血液透析治疗，血路管密闭循管待用；予无菌透明3 M敷料包裹破裂处，具体操作流程为铺无菌治疗巾A于透析治疗台上，备3 M贴（已用无菌剪刀剪去3 M贴周围层叠处）1块、高效碘纱块若干于治疗巾A中。甲护士铺无菌治疗巾B以留置导管隧道口为上中顶点垫于留置管下，戴无菌手套，取高效碘纱块包裹留置管裂缝处2 min，丢弃高效碘纱块，裂缝处高效碘待干，甲护士稍提起并固定留置管，乙护士戴无菌手套取3 M贴环绕包住裂缝处。处理完毕用10 mL生理盐水脉冲式封留置管动脉端，无渗水；继续从留置管动脉端引血治疗，血流量200 mL/min，严密观察体外循环管路有无气泡及导管感染症状，患者留置导管管体破裂，因此对患者潜在的感染因素要有充分认识。导管感染表现以血流感染为主，局部症状无或不明显；血液透析1 h或结束时可出现寒战、发热，以外周血及导管血细菌培养阳性[3]。继续治疗150 min，体外循环管路无气泡，动静脉壶面无下降，无导管感染的症状，治疗结束前测量体温，患者生命体征平稳，过程顺利；治疗结束后采取密闭式回血，使用一次性肝素帽，强化无菌操作，碘伏消毒隧道口及四周皮肤，待干后再用百多邦软膏涂隧道口皮肤预防感染[4]。用头孢拉定0.5 g加4 mL生理盐水稀释与肝素原液1∶1比例按导管刻度封管，并妥当固定留置导管。本例患者留置导管管体及置管口周围无渗血，无发热症状，3 d后回科室原位拔管重置。

3 讨论

3.1 原因分析 本例患者透析间期无渗血情况出现，透析中无出现渗血，首发临床表现是在治疗65 min时，体外循环管路出现大量微小气泡，透析机器报警才发现。经仔细检查发现管体上出现破裂，据曾宇然等[5]报道，破裂部位大部分在管体与动静脉端的连接处，而管体上出现破裂十分少见，而且较隐蔽。所以透析前护理导管时，未观察到裂缝。透析开始微小的气泡是由于空气从细小的破裂处进入血管通路而产生，然后慢慢充满整个体外循环，护士巡视中未发现这些微小气泡，直到体外循环血量减少，静脉压力低报警才发现，此时动静脉壶已有少量的小气泡，这将严重威胁血液透析安全。留置导管破裂处在动脉腔，作为引血端并不会出现渗血，因为破裂口非常小，而透析中，导管动脉端管腔为负压,当血流量为100 mL/min，形成微小气泡难以发现,当血流量为250 mL/min，导管动脉端管腔负压增大，裂缝处较易见，形成大量微小气泡。该例患者长期留置导管置入时间只有6个月，可能与导管质量有关；或与透析过程中持续使用含醇类碘消毒溶液纱块覆盖导管隧道口及管体有关；或与冬春季节穿衣服较多，生活中未注意导管的维护，反复的弯折，导致导管加速老化有关。从而可见，置管前应选择质量可靠的导管，护士应掌握导管的护理，指导患者掌握长期留置导管的自我护理质量对导管使用寿命的影响。

3.2 改良操作流程 以往本科室常规留置导管护理方法为：去除置管口敷料及包裹导管纱块，铺无菌治疗巾于导管下，用安尔碘纱块分别包裹动静脉导管肝素帽端2 min，以置管隧道口为中心，安尔碘棉支由内向外消毒2遍 （包括留置管外露未被安尔碘纱块包裹部分），直径大于10 cm，再用安尔碘纱块覆盖隧道口，同时加盖干洁纱块，胶布固定。更换无菌手套，2 min后导管肝素帽端用包裹的安尔碘纱块揉搓消毒，拧下肝素帽，再分别以安尔碘纱块包裹留置管动静脉端，正面按住端口旋5次，左右旋拧各10次消毒导管口，用5 mL注射器分别抽出动脉、静脉管腔的封管肝素和血液2 mL，观察抽出液中是否有血栓，确定管腔通畅后，静脉端予低分子肝素钙5 000 U抗凝，正确连接血路管进行透析,在治疗过程中，持续用含醇类安尔碘溶液纱块覆盖导管隧道口，这种方法可能加速导管老化。通过此例患者的警示,改良操作流程为：上机前仔细检查导管有无破裂，清除导管胶布痕迹，用安尔碘溶液消毒以隧道口为中心，直径10 cm范围内皮肤2遍，待干后，选择性涂抹百多邦软膏，先置1块5 cm×7 cm无菌纱块于隧道口，再用10 cm×11.5 cm 3 M透明敷料覆盖后，消毒导管动静脉端上机。

3.3 加强健康宣教 长期留置导管管体上出现破裂十分少见，而且较隐蔽，多为生活中未注意导管维护，反复弯折，导致导管加速老化所致[5]。因此强化患者导管维护意识以及熟悉掌握导管维护方法，指导患者减少弯折导管的动作，穿着宽松衣服减少对导管摩擦。嘱患者透析间期密切观察导管周围渗血情况，监测体温，若有渗血或体温异常立即就医。

[1]马继伟,王宏天,张 翥,等．216例涤纶套深静脉留置导管应用回顾性分析[J]．中国中西医结合肾病杂志,2009,10（7）：607-609．

[2]陈香美．血液净化标准操作规程（2010版）[M]．北京：人民军医出版社,2010：67．

[3]马玉英.预防血液透析患者导管相关性感染的护理效果观察[J].护理学报,2007,14（6）：53.

[4]卢早霞,李 璇,沈小真,等．血液透析患者带涤纶套双腔静脉留置导管感染管理措施的改进[J].护理学杂志,2013,28（3）：28-29

[5]曾宇然,王伟鸿,谭凤娇,等.14例长期中心静脉留置导管更换原因分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2013,2(2)：165-166．