2例严重面颈部间隙感染患者的护理

董晓兰，金德丽

（中国医学科学院北京协和医院 耳鼻喉病房，北京 100730）

面颈部间隙系散在于面颈部筋膜间、筋膜与肌肉间、肌肉与骨膜之间的潜在间隙，彼此相通，各间隙均为疏松结缔组织充满。间隙感染时，可局限于一个间隙，也可沿间隙扩散，由近及远波及一个或数个间隙。临床上面颈部间隙感染发病凶险，死亡率高，及时有效的治疗和护理可显著改善其预后[1]。气道阻塞和纵膈感染是广泛性面颈部感染最严重的并发症[2]，炎症若同时累及颌下间隙等，往往有窒息的风险，要提前做好气管切开术的准备[3]。2013年1—11月，我科收治2例严重感染患者，由于感染扩散，使病情加重，病例1患者多次手术，病例2患者出现心律不齐，都加大了护理难度，通过积极治疗和护理，患者恢复良好出院。现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

病例1：患者女，33岁，2013年1月13入急诊。查体，双扁桃体肿大，会厌充血，稍红肿，穿刺抽出脓血性分泌物8 mL后，症状有缓解。口腔查体无法配合，右侧颌面部及颈部肿胀、压痛、皮温略高，考虑颈部多间隙感染，给予抗炎治疗。1月14日凌晨，患者体温39℃，呼吸困难，予行气管插管，急诊全麻下气管切开+颈部清创引流术。术中见右侧颈、面部多发脓腔，行清创引流术，术后积极抗炎治疗。1月16日，患者因胸闷、憋气，检查会诊后，考虑纵隔感染。1月17日，急诊行左侧开胸探查+纵隔切开引流+胸腔闭式引流术，留置颈上、颈下引流管各1根。术后调整抗炎治疗；定期换药；监测血常规、肝功能、肾功能、出凝血时间等；复查颈部、胸腹增强CT。患者基本生命体征平稳，恢复良好，无并发症发生，2月17日出院。

病例2：患者男，75岁，2013年 10月2日出现咽痛、咳嗽、咳白色稀痰，就诊我科，考虑左侧扁桃体周围脓肿，抗炎治疗。10月13日出现咳血性黏稠痰，量约40 mL，考虑脓肿破裂可能性大。经会诊，复查颈部CT，明确患者颈部脓肿，可见纵膈脓肿形成，考虑患者感染播散，病情危重。10月17日，在全麻下行颈部脓肿引流及纵隔脓肿引流术，术后留置纵隔引流管、颈部引流管各1根，加强抗炎治疗、雾化吸入，随访心电图和胸片，监测血常规。经治疗，患者恢复良好，生命体征平稳、血常规正常，心电图示窦性心律，无并发症发生，于11月8日出院。

2 护理

2.1 心理护理 面颈部感染起病急、发展迅速，病情重，患者对突如其来的患病缺乏足够的心理准备，易产生恐惧、紧张心理；同时，由于感染病灶的多发性和疾病的长期折磨，给患者和陪护人员造成很大的心理压力。病例1由于施行急诊手术，术前心理护理不完善，致使患者在手术清醒后，由于气管切开，不能言语，无法表达真实的感受，出现焦虑、烦躁不安，表现为面部表情痛苦，对周围事物及各项操作淡漠、不配合。护士耐心与其沟通，详细讲解气管切开的目的及重要性，强调失语是暂时性的，病情恢复后，气管切开导管拔除，言语功能不会受影响。经干预，患者的情绪得到调整，能够心情平和地接受治疗。此外，在治疗中，病例1患者出现耐药菌感染，进行床旁隔离，使患者疏远了家属与外界环境，产生了孤独感，表现为烦躁、无助，无能为力。护士充分理解其感受，告知患者，对她的无助心理身同感受。观察患者的面部表情和眼神变化，当出现情绪激动、愤怒，有抵触行为时，暂停治疗活动，在旁陪伴，沉默，给患者发泄的空间，轻握患者双手，使其感受到护士的关心和关注。待患者面部表情和眼神变柔和，给予语言上的安慰。患者情绪逐渐平稳，能够积极调整心理状态，坦然面对疾病。

病例2患者出现心律不齐，在积极治疗病情平稳后，出现患者角色行为减退，表现为在恢复良好的情况下，仍自觉有不适症状，要求卧床，继续药物治疗，缺乏自主活动。护士了解患者的行为改变后，告知患者目前病情稳定，不需要继续药物治疗，各项血象和检查指标都基本正常，鼓励其恢复日常活动，帮助患者角色转换。患者在护士的讲解和指导下，逐渐感受到自身无不适症状，在心理暗示下与周围环境、人、事物接触，能够胜任日常活动，接受了疾病恢复的事实，提高了认知能力。

2.2 病情监测及有效预测 定时监测患者的生命体征变化，尤其是呼吸情况。术后，如患者出现憋气症状，要警惕术腔出血压迫气道，必要时行气管切开。或继发纵膈脓肿，要及时清除脓腔，避免感染加剧。病例1患者在住院第3天主诉有轻微的胸闷、憋气，测生命体征和血氧饱和度基本平稳，护士考虑到间隙感染可以引发纵膈感染，即通知医生。经及时进行放射检查和会诊，确诊为纵膈感染，及时安排手术治疗，控制了疾病的发展。

病例2患者于住院第26天11:45服药时，出现胸闷、心悸，平卧困难，呼之不应。查体：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心电图示心率174次/min，RR间期不等，间断可见宽QRS波，提示心律不齐。经专科会诊，查心肌酶谱和血清电解质，给予0.6 g胺碘酮+38 mL葡萄糖静脉泵入，1 mg/min，2 h后患者自觉症状好转，胸闷消失，意识清醒，心率约110次/min，心电图仍提示心律不齐，6 h后泵速调至0.5 mg/min。予静脉补钾推钙，24 h停用胺碘酮。给药期间密切关注血压变化，预防低血压[4]。

2.3 气道的护理 对于严重面颈部间隙感染伴呼吸困难的患者，应尽早行气管切开，同时又可防止脓腔破裂引起的脓液误吸。病例1患者进行了气管切开术，术后协助患者采取舒适体位，保持气道通畅。佩戴硅胶套管时，气囊保持充盈，由于其咽喉部存在脓腔，为防止肺部感染，在气囊充盈8 d后，完全开放（一般2～3 d完全开放气囊）。气囊充盈期间，定时开放，1次/6 h。充分开放15 min后，再充盈气囊，避免长时间气囊压迫气道黏膜发生坏死。在开放气囊时，要求2名护士共同协作，一人缓慢抽出气囊内的气体，一人手拿吸痰管，做好吸痰的准备，在抽吸气体的过程中抽吸气道内的分泌物，避免脓性分泌物进入气道，避免患者发生剧烈的呛咳。嘱患者将口内的分泌物吐出，不要咽下。患者住院期间未发生肺部感染。

2.4 疼痛的护理 病例1患者经历几次手术，同时留置气管切开插管、伤口引流管、纵膈引流管及胸腔闭式引流管，对疼痛的耐受极差；由于手术影响，气道分泌物增加，呼吸功能受限，患者无力咳嗽或因疼痛不敢咳嗽。在全麻术后6 h及术后当天咳痰时，该患者疼痛评分3～5分。评估其疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状，根据疼痛评分，予安慰、解释，术后持续使用止痛泵，必要时加用止痛药物。止痛泵使用期间，对其翻身及咳痰时行疼痛评价，评分为7～8分。6 d后停止使用,评分7分,患者疼痛有效缓解。

指导患者进行有效咳嗽，在咳嗽咳痰时，取舒适卧位，先深呼吸，使用爆发力咳痰，并用双手轻轻向内、向下按压伤口，减轻震动引起的疼痛感。如果病情及体力允许，指导患者尽早在床旁活动，可提高身体耐受能力，减轻对疼痛的关注。

2.5 耐药菌感染的隔离护理 病例1患者的伤口分泌物中，培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，对其进行床旁隔离。患者产生的所有垃圾按感染性医疗垃圾处理，出院后进行彻底的终末消毒。严格探视制度，向家属讲明限制探视的重要性，取得配合理解，指导家属探视前后进行严格的手卫生处理。科室同期内，无同类感染发生，隔离有效。

2.6 引流管道的观察与护理 2例病例均保留了颈部伤口引流和纵膈引流。保持引流管通畅，取半坐卧位，保持有效引流。引流管不可受压、扭曲、打折，避免牵拉，妥善固定，各引流鼓分别标记引流部位，贴引流标示，换药时严格无菌操作，预防感染。观察记录引流液的量、色、性质。将引流液倾倒入无菌换药碗内，使用一次性注射器准确测量。术后引流液应为鲜红色的血性分泌物，随着伤口的愈合，引流液逐渐减少，颜色渐暗或渐淡。当引流量＜10 mL/d时，提示可以拔除引流管。若引流液的性状呈现浑浊、产生异味、颜色突然变成鲜红色或引流量突然增加，提示术腔异常，立即通知医生妥善处理。本2例患者未发生上述异常情况。患者活动时，使用细绳、别针将引流管及引流固定于身上，方便患者活动、入厕。

病例1患者保留胸腔闭式引流，引流导管妥善固定，水封瓶低于心脏水平60～100 cm，固定于床旁，水封瓶内导管低于水平面。如管内的水柱上升或随呼吸上下波动，表示引流管通畅，每班交接班时，观察水封瓶内水柱波动情况。

2.7 生活护理 2例患者由于病情严重，活动受限，为保证其基本需求，根据其生活习惯，安排晨间护理和晚间护理。由于生活护理内容多、时间长，将部分晚间护理内容安排到睡前，这样既避免晚间护理项目与治疗时间冲突，又满足了患者的晚间生活需求，增加了舒适度，促进睡眠。

指导患者保持口腔清洁。病例1患者由于咽部存在脓腔，术后暂时张口受限，口腔护理不能达到有效需求，改用过氧化氢溶液与0.9%氯化钠溶液各100 mL，进行口腔冲洗。冲洗前，协助患者取半卧位，使用20 mL注射器抽好冲洗液；冲洗时，1名护士快速将冲洗液注入口腔各部位，另1名护士使用吸引器将冲洗液及时吸出；2种溶液交替使用。

病例2患者拒绝留置胃管，但经口进食又较困难。其每次进食时，护士在旁观察，鼓励少量多餐；发现进食时的困难、问题，及时想办法改进。因使用胺碘酮治疗，可能会出现胃肠道症状，指导患者以清淡、易消化、低脂饮食为主[5]。该患者出院时，能较好地进食半流质饮食，无不适。

[1]崔 娟,密梅花.院内感染护理管理初探[J].全科护理,2007,5（9）:56-57.

[2]Boscolo-Rizzo P,Da M M.Submandibular Space Infection:A Potentially Lethal Infection[J].Int J Infect Dis,2009,13(3):327-333.

[3]Pino R V,Pantoja H C,Gonzalez P A,et al.Phlegmons and Abscesses in the Floor of Mouth.Report of 10 Cases and Review of the Literature[J].An Otorrinolaringol IberoAm,2006,33(6):599-606.

[4]杜 军,冯树行,赵雪生,等.急性心肌梗死伴恶性室性心律失常急诊胺碘酮的应用[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2009,23(1):81.

[5]郭新芳.胺碘酮治疗老年慢性心力衰竭合并室性心律失常临床观察[J].南方医科大学学报,2008,28(10):1873-1874.