脑出血意识障碍患者的护理干预

贾杰 周涛 厉秀云

脑出血是一种常见的脑血管疾病，随着人口老龄化进程的加快，患病率会逐年增多。脑出血量超过10 ml，即可导致患者的意识障碍，出血量越多，意识障碍的程度越重，病死也随之增加。一些特殊的部位如脑干、小脑即使少量的出血，也会导致明显的意识障碍。脑出血意识障碍患者自我康复意识差，如此恶性循环，使致残率和病死率升高。脑出血意识障碍患者给家属带来巨大的心理压力，也妨碍患者神经功能的恢复，影响患者神经功能康复，生活质量下降，同时也增加了家庭和社会的负担。因此在药物治疗的同时，采取综合护理措施，进行多重护理干预，对促进患者尽早恢复苏醒预防并发症至关重要。自2009年3月至2012年8月，我们为脑出血伴意识障碍的病人制定详细的训练计划并给予实施，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例患者全部为我院脑病科病例，随机分为治疗组和对照组，治疗组30例，男17例，女13例;年龄(54±3.5)岁;对照组30例，男16例，女14例;年龄(54.6±4.2)岁。2组在性别比、年龄、症状方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)具有可比性。

1.2 入选与排除标准 入选标准:(1)符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准;(2)年龄40～75岁;(3)出血量15～50 ml;(4)Glasgow昏迷评分(GCS)≥6分。排除标准:(1)颅内动脉瘤、动静脉畸形、脑肿瘤继发出血;(2)血液系统疾患;(3)合并严重肝、肾、心、肺功能障碍;(4)深昏迷及有明显脑疝形成。

1.3 内科治疗 2组均予脱水降颅压药20%甘露醇(石家庄四药有限公司)125 ml，2次/d，静脉滴注;改善神经细胞代谢药物肌氨肽苷(河北医科大学生物医学工程中心)17.5 mg，静脉滴注;促醒剂纳洛酮(吉林敖东药业集团延吉股份有限公司)1.2 mg，每8小时1次静脉滴注;并根据病情对症给予抗感染、营养支持治疗及纠正水电解质平衡紊乱。

1.4 护理干预

1.4.1 对照组给予常规护理:①体位护理:对意识障碍的患者采用安全体位，绝对卧床，减少不必要的搬动，床头抬高15°～20°，头偏向一侧，保证口腔无异物或假牙。对出现烦躁不安、躁动的症状患者采取约束带、床档等保护措施。保护关节功能，做好四肢各关节的活动，运用拍、打、揉、捏保持肌肉张力，防止肌肉萎缩。进行各项护理操作时有意识的呼唤患者的名字，作解释工作，给患者信息，鼓励家属与患者交谈，唤其早醒。同时在为其翻身拍背的各项操作中动作轻柔，适当触摸患者的皮肤，触觉刺激有利于病情的转机。②饮食调护保证营养和入量适当:意识障碍的患者不能正确表达意愿，或因吞咽障碍引起呛咳、咽下困难而不能保证进食，入量常有不足或过多，因此要给予足够重视。脑出血发作期，患者以痰浊淤血为主，所以不宜随意进补，饮食宜清淡，宜食易消化、维生素含量高的饮食，多食白菜、萝卜等粗纤维食物，保持大便通畅。食物要定食谱、定入量、定时间供给，必要时经鼻饲管给予易消化的流质饮食，如浓米汤、豆浆、牛奶、新鲜蔬菜汁、果汁等分次灌入。对能进食并无咳嗽，咽下无困难者应根据饮食习惯，尽量迎合患者口味，以提高食欲，少食油腻煎炸食品，禁食黏性食品，戒烟酒。

1.4.2 治疗组在常规护理的同时给予:①耳穴贴压:取穴:肝、脾、肾、枕、脑干、心、神门，揉按耳廓用探针找取敏感点，消毒后将预先备好的耳穴贴贴在耳穴上，用拇指、食指轻轻按压贴压的耳穴数次，手法由轻到重以灼热酸痛为度，每次1 min，每日按压各穴3～5次，两耳交替贴压。②音乐疗法:根据患者平时的喜好播放轻松舒缓的音乐。a播放方法:选用优质VCD播放机远距离播放，音量70分贝以下，30 min/次，5次/d，连续4周。b时间安排:在患者非休息时间上午8∶00、11∶00，15∶00、17∶00 和 19∶00。

1.5 统计学分析计量资料以表示，采用t检验，P＜0.04为差异有统计学意义。

2 结果

2组均在治疗4周后评定疗效。治疗前、治疗后根据GCS评分观察2组患者的意识状态变化。2组疗效比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前、治疗后第2周末GCS评分比较n=30，±s

表1 2组患者治疗前、治疗后第2周末GCS评分比较n=30，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

治疗组 5.3 ±1.6 8.4 ±2.3*4.8 ±1.8 7.3 ±1.9对照组

3 讨论

脑出血患者多数出现意识障碍，意识障碍的程度与出血量的多少、出血部位、脑干受压与否和脑水肿的程度有关。目前采用的护理方法包括急性期应绝对卧床休息，保持安静，减少不必要的搬运，以防出出血加重。及时清理呼吸道分泌物，保持通畅，防止脑缺氧。加强口腔护理，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防褥疮发生。尿潴留者应置留置导尿管定时放尿。便秘者，用缓泻剂或开塞露等协助排便。控制脑水肿、降低颅内压:病人须卧床，头抬高15°～30°，以利于静脉回流，使颅内压下降。吸氧可改善脑缺氧，减轻脑水肿。头冰袋可降低头部温度，增加脑组织对缺氧的耐受力甘露醇等脱水剂可快速有效降低颅内压等。

脑出血是一种常见的脑血管疾病，属中医中风(中脏腑)范畴。脑出血因起病急、病情发展迅速、并发症多、病死率高而成为现代临床医学治疗的难点和重点。多数脑出血患者伴有意识障碍及多种并发症，影响肢体功能和智力的恢复，死亡率明显增高。一些实验研究和病例报告提示，患者在意识丧失期间可能会出现一些深的机能性心理过程。20世纪80年代初美国Robert.J鼓励护士通过5种感觉 (视觉、听觉、触觉、味觉、和嗅觉 )刺激昏迷患者［1］。《医林改错·上卷》亦有“两耳通脑，所听之声归于脑”的描述。因此患病后的护理对意识障碍的恢复也至关重要。给患者给予耳穴贴压可调节神经平衡、镇静止痛、疏通经络、调和气血、补肾健脾，刺激效应稳定，灵活可靠，效果良好。不用针刺，以丸代针，避免了针刺产生的疼痛和感染，且可将刺激物长久固定于耳穴上，每天定时或不定时进行按压刺激，效应持续而稳定，同时还能根据病情需要随时按压。没有药物的毒性作用或不良反应，不伤害人体组织，不会造成感染，基本无痛，也无刺伤内脏之虞，与其他治疗方法相结合，可具有相辅相成、相得益彰之功效。听觉是人体最后丧失的功能［2］。只要听力存在就可以接受信息。音乐的频率、节奏和有规律的声波振动，是一种物理能量，而适度的物理能量会引起人体组织细胞发生和谐共振现象，能使颅腔、胸腔或某一个组织产生共振，这种声波引起的共振现象，会直接影响人的脑电波、心率、呼吸节奏等。音量适中、动听的音乐，易使人有意无意进入智力活动的最佳状态［3］。让患者在聆听中让曲调、情志、脏气共鸣互动，达到动荡血脉、通畅精神和心脉，开窍、醒神的作用。

中医护理学理论认为，辨证施护是中医护理的精髓，它是指以整体观念为指导思想，运用中医望、闻、问、切的诊断方法，对病人进行调查研究，采集病人的自觉症状和各种临床体征等资料;运用中医整体辨证与局部辨证相结合的辨证方法，进行分析归纳，综合判断疾病属于何证，从而确定相应的护理方法及措施，并采用独特的中医护理技术进行护理，因此在药物治疗的同时，采取耳穴贴压、音乐疗法等上述护理措施，进行多重护理干预，给予昏迷患者多种感觉刺激，促使大脑皮质出现新的兴奋灶。通过听觉、触觉等刺激，能调动患者思维、记忆等各种因素，唤起同感，引起共鸣，同时刺激神经可使脑内多数区域血流量增加，改善临床症状，通过自身调节而加快意识的恢复，使苏醒时间明显缩短，减少并发症的发生，缩短住院时间，减少患者医疗费用。

1 Jacobson AE.刘巧云摘译.对意识丧失病人的护理.国外医学护理学分册，2000，19:280-281.

2 李鸣果，金魁和主编.医学心理学.第1版.沈阳:辽宁科学技术出版社，1992.19，243.

3 苏彦捷，李佳主编.环境心理学.第1版.长春:吉林教育出版社，2001.115，207.