食管、贲门癌术后并发膈疝9例临床分析

李彦玉，王四海，郝 青，闫玉洁

(河北北方学院附属第二医院胸外科,河北 张家口 075100)

食管癌、贲门癌术后膈疝是一种少见但可预防的术后并发症。它可以发生在手术后的早期或晚期，患者可能无症状,或可能出现呼吸困难、肠梗阻(有或没有绞窄)、发热、胸痛、咳嗽或少量的胃肠道出血。其临床表现、性质不同可能会导致延误诊断。尽早手术修补膈疝可避免发生严重的并发症,如疝内容物的绞窄或穿孔,延迟诊断可能威胁到患者的生命。本病误诊率及病死率较高。我院1996年1月—2011年12月收治食管、贲门癌术后并发膈疝病例9例，经及时手术治疗均获痊愈。现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组患者9例,男性7例,女性2例，年龄54～70岁,平均63岁。发病时间距手术3～26个月，全部病例均经左后外侧开胸入路，食管癌根治术8例,贲门癌根治术1例。

1.2 症状及辅助检查：本组患者4例发病缓慢，有左胸部及上腹疼痛、胸憋，气短不适，术前行胸部X线片检查提示，左侧胸腔有肠襻样液气平面,术前经口服钡剂证实为膈疝。1例有急性胸痛、呼吸困难，经急诊胸部CT检查可见肠管样空腔脏器证实为膈疝。3例出现腹胀痛，伴停止排气排便等典型肠梗阻表现，其中1例在当地县医院以肠梗阻非手术治疗长达20余天，后转入我科。1例为急性腹痛，急性腹膜炎表现，腹部CT检查提示胆囊炎、胆囊增大。

1.3 诊断：术前诊断5例经术前行胸部X线片、CT检查确诊为膈疝；3例诊断为肠梗阻，1例诊断为胆囊炎、急性腹膜炎，本组病例误诊率高达44.1%，后均经开腹探查后确诊。

1.4 治疗：本组患者经左后外开胸路径5例，经腹正中探查切口3例,胸腹联合切口1例。术中发现疝入胸腔的内容物有7例为结肠与大网膜,2例为小肠及横结肠、大网膜。疝内容物均经膈裂孔前方疝入胸腔。其中1例食管癌术后1年，以肠梗阻行开腹探查，术中证实为膈疝，疝内容物为近端空肠及横结肠，分离粘连还纳入腹时空肠破裂，内容物污染腹腔，遂加行空肠切除。9例患者均行膈疝修补术。

1.5 预后：9例患者经手术治疗后均痊愈出院。

2 讨 论

通过左侧开胸食管切除术是一个标准的治疗良性和恶性食管疾病的胸外科手术,特别是对于远端食管病变。手术后膈疝是一种罕见但可预防的术后并发症。这些医源性疝最早可出现术后在1周内,甚至出现在术后10～20年[1-2]。

多种因素可导致食管癌、贲门癌术后膈疝。手术期间过度解剖食管裂孔或者行肿瘤清扫时切除部分膈肌组织等对膈肌的破坏是术后膈疝发生的重要原因，其次手术操作不当，如胃结肠韧带分离不充分，结肠随上提的胃进入胸腔，膈胃裂孔关闭时固定间距过大、缝线断裂、缝线切割组织，以及术后剧咳、呃逆、便秘、尿潴留等腹腔内压升高均对本病发生起到促进作用。重建膈肌裂孔时，国外文献[3]记载应将其间断缝合缩窄，容许其3或4个手指通过，我们的体会是容许其2或3个手指通过即可。本组患者疝内容物均经胃膈裂孔前方疝入胸腔，故术中尤其要注意对胃与膈肌裂孔前方的闭合。患者围手术期营养状况差，合并严重并发症，胸腔引流管放置不当対膈肌压迫引起膈肌损伤等因素均不能忽视。术后应早期行肠内营养，改善患者营养状况。

食管癌、贲门癌术后膈疝能否及时诊断及治疗直接影响患者的预后，延误诊断可使病死率增加。胸部X线检查和CT扫描是确认诊断的重要证据。李杰等[4]认为螺旋CT多平面重组能够明确显示膈肌连续性、膈肌破裂孔的位置及其实际大小;不仅能明确诊断，而且有助手术医师制定更加具体的治疗方案。胸腔内出现肠袢样影，即可确诊。尽管肺部并发症如肺不张或胸腔积液可能误导粗心的观察者，通过在胸部透视下动态观察并对比X线可以确认胸部内存在肠循环。对于诊断困难且无完全梗阻症状的患者可行钡餐造影或钡剂灌肠，变动体位并在透视下动态观察以帮助确诊。本组有1例患者，在确诊前胸部X线检查提示肺不张、胸腔积液，但经口服钡剂造影发现胸腔大量钡剂留存，结合透视动态观察发现胸腔内存在肠循环而明确诊断。临床医师要对食管、贲门癌手术后出现肠梗阻、左胸及左上腹痛的患者，高度怀疑本病的可能，行放射学检查时，应与放射科医师一同动态观察胸部情况，及早确诊。

膈疝确诊后应立即手术。关于手术切口的选择，个人认为术后早期发生的膈疝可经腹途径；术后远期发生的膈疝，因疝内容物与膈肌长期摩擦粘连严重，经腹分离困难，且极易造成肠管破裂污染胸腹腔，宜经胸部路径，必要时可行胸腹联合切口。

[1] 陈颖，刘峰，陈静瑜.贲门癌术后远期迟发型膈疝误诊一例[J].临床误诊误治，2011，24(11):106.

[2] 邓响,许西娥.食管癌、贲门癌术后膈疝的观察与护理[J].护理实践与研究，2010,7(17):33-34.

[3] DAIKO H,NISHIMURA M,HAYASHI R.Diaphragmatic herniation after esophagectomy for carcinoma of the esophagus: a report of two cases[J].Esophagus,2010,7(3):169-172.

[4] 李杰，杨光钊，丁忠详，等.螺旋 CT 多平面重组在膈疝诊断中的价值[J].临床放射学杂志，2011，30(1):73-75.