内科杂病验案选释（八）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

内科杂病验案选释（八）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

耳鸣；慢性结肠炎；腹痛；雷诺综合征

22 外感风热耳鸣案

潘某，女，37岁，2011年7月3日初诊。耳鸣1周，近日加重，两侧耳内如闻蝉声，伴头部不适，鼻塞，偶尔咳嗽，口干，口苦，饮食尚可，大便正常，小便黄，舌苔薄黄质红，脉象细弦。血压正常。

辨证：外感风热，循经上袭，清窍壅塞。治法：疏风清热，散邪宣窍，和解少阳。方药：桑菊饮合小柴胡汤加减。桑叶10 g，菊花10 g，苦杏仁10 g，薄荷6 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，荷叶蒂 9 g，僵蚕 10 g，蝉蜕 10 g，葛根 20 g，升麻 10 g，辛夷 10 g，白芷10 g，藿香梗10 g。7剂，每天1剂，煎服2次。并嘱患者忌食辛辣、香燥之品，饮食宜清淡。

2011年7月10日二诊：药后耳鸣已止，但耳部仍有不适感，肩膀及颈后略感畏冷，鼻塞，易感冒，饮食、二便尚可，舌苔薄舌质红，脉沉细弦。修改处方如下：葛根20 g，桑叶10 g，菊花10 g，苦杏仁10 g，柴胡 5 g，黄芩 10 g，黄芪 20 g，防风 15 g，白术 10 g，僵蚕 10 g，蝉蜕 5 g，生姜 6 g，大枣 6枚。7剂。

2011年7月17日三诊：肩颈畏冷已止，鼻塞仍明显，有时心悸，余无不适，舌苔薄白微腻，脉细弦，调整处方，以治鼻炎为主。辛夷10 g，苍耳子10 g，白芷 10 g，藿香梗 10 g，紫苏梗 10 g，柴胡 5 g，黄芩 10 g，法半夏 10 g，枳壳 10 g，苦杏仁 10 g，酸枣仁10 g，柏子仁10 g，远志10 g。再予7剂善后。

释义：耳鸣通常是指在无任何外界相应的声源或电刺激时耳内或头部所产生的声音的主观感觉，即主观性耳鸣，简称耳鸣。也还有客观性耳鸣，即有相应的声源，如血管源性或肌源性的杂音。中医对耳鸣的辨证，多责之于肝肾亏虚，但实证耳鸣亦然可见。本案即属实证耳鸣，病程短，仅1周，由外感风热引起，另可由肝胆火盛、痰火郁积上攻引起，临床需仔细辨析。本案用《温病条辨》的桑菊饮与《伤寒论》之小柴胡汤合方加减治愈，既取桑菊饮的疏风清热之功，又取小柴胡汤的和解少阳之效（病人有口苦、口干、脉弦之少阳病主证），能散邪宣窍，耳鸣可除。二诊加用葛根及玉屏风散，是因患者肩颈冷，易感冒，用之固表实卫，利肩颈。三诊：以治鼻炎为主，兼顾心悸对症治疗，并仍用小柴胡和解表里，巩固疗效。

23 慢性结肠炎腹痛案

周某某，女，57岁，2010年10月25日初诊。右侧少腹部疼痛2年，2009年4月21日经某县人民医院电子结肠镜检查，结果示距肛门20～25 cm处乙状结肠出血水肿，未见糜烂、溃疡、肿物，内镜诊断为慢性结肠炎。2010年4月21、22日又于该院两次做B超检查，肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫、双侧卵巢，均未见异常。今腹部触诊肝区，在胁下1.5 cm有轻度触痛，右下腹无压痛及反跳痛，口干，纳可，大便1～2次/d，质干硬如羊屎，尿黄，舌苔淡黄微腻，舌质红，脉细弦缓。

辨证：湿热内结，气机雍滞，腑气不通。治法：清热化湿，理气通腑。方药：连朴饮合木香槟榔丸加减。黄连 6 g，川朴 6 g，广木香 5 g，槟榔 10 g，青皮10 g，陈皮10 g，大腹皮10 g，枳壳10 g，白术10 g，生大黄 10 g（后下），白头翁 15 g，葛根 20 g。6剂，每天1剂，煎服2次。并嘱其饮食清淡，忌辛辣、温燥、腥发及肥甘之品。

2010年10月31日二诊：服上方后，右少腹疼痛明显减轻，大便通畅，2～3次/d，便质稀溏，尿黄，舌脉同前。仍守原方适当调整：生大黄改熟大黄15 g，川朴改 9 g，去陈皮加柴胡 10 g，茵陈 10 g，又开7剂。

2010年11月7日三诊：患者述服上方2剂后，右少腹疼痛即止，但仍有不适感，纳可，大便2次/d，成形，尿时黄时清，舌苔淡黄稍厚，脉沉细弦缓。仍守前方修改如下：黄连6 g，川朴6 g，胡黄连10 g，广木香 5 g，青皮 5 g，陈皮 10 g，槟榔 10 g，柴胡10 g，熟大黄 5 g，秦皮 10 g，白头翁 10 g，葛根20 g。又开10剂，巩固疗效。

释义：导致腹痛的病因异常复杂，外感、内伤，寒、热、虚、实各种因素均有可能，且多相互交错，因此，必须从临床实际出发，分析不同的发病机制，进行正确的辨证施治。本案腹痛，西医诊断为慢性结肠炎，中医辨证应属湿热内结，腑气不通。病人虽然每天排大便1～2次，但质地干硬如羊屎，这是“腑实”用下法的主要标志；结合舌苔、舌质及口干、尿黄等症状，属湿热无疑。故用连朴饮合木香槟榔丸清化通腑，收效明显。二诊虽然大便已通，且便质稀溏，下药并未收手，因恐腑滞未完全清除，故而改生大黄为熟大黄，轻缓下之，川朴用量反而加大，意重在理气化滞。三诊大便通畅成形，故减少熟大黄用量至5 g，并增胡黄连、秦皮等药继续清化解毒，巩固疗效。

24 雷诺综合征案

首某某，女，55岁，2013年10月28日初诊。双侧10个手指前端对称性发黄白10余年，与上端指掌部位淡紫红色皮肤间有明显分界线，曾经中西医各种治疗无明显效果，近些年来有加重趋势。追究其根，得知长期以来，因其工作性质早出晚归均骑摩托车，与顶风受寒有关，冬春加重，夏秋缓解。察其脉，弦细迟缓，舌苔薄白，手冷，指尖尤甚，略感麻痛不适，有时身感畏冷，饮食、二便均正常。测量血压134/70 mmHg。

辨证：阴寒凝聚，客于四末，阳气不达，气血瘀滞。治法：温通血脉，养血回阳。方药：当归四逆加吴茱萸生姜汤加减。当归20 g，吴茱萸6 g，干姜3 g，川木通 10 g，片姜黄 10 g，赤芍 15 g，川芎 10 g，香附10 g，羌活 10 g，甘草 10 g。 14剂，每天1剂，煎服2次。

2013年11月24日复诊：患者自述病情已大好，双侧手指颜色明显好转，但仍未恢复到正常水平，指尖仍有冷感，口中有发热的感觉，但并不口干，反而喜吐涎沫，舌脉同前。因收效明显，故原方未加改动，又开14剂，继续巩固治疗。

释义：雷诺综合征（Raynaud syndrome）是西医病名，以往称雷诺病和雷诺现象，是血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性四肢肢端(主要是手指)对称的间隙发白，或紫绀、潮红为其临床特点，常因受寒或情绪激动诱发，本病多发生于女性，相当于中医学所称的“脉痹”、“血痹”、“厥寒”之类，以阴寒、气滞、血瘀为主要病机特点。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”脉证并治，该患者当属“内有久寒”，已病了10余年，又有明显受风寒病因与寒证表现，故用当归四逆加吴茱萸生姜汤主之，方证对应，疗效必然显现。本案虽不是原方，但保留了原方中4味主药，即当归、吴茱萸、片姜黄、木通，并按照张仲景的组方原则有所加减。（未完待续）

（本文由唐现莉协助整理）

（本文编辑 李路丹）

Interpretation of selected proved cases of internal medical diseases(VIII)

CHEN Dashun
(Hunan University of CM,Changsha,Hunan 410208,China)

tinnitus;chronic colitis;bellyache;Raynaud Syndrome

R249.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.03.009.031.02

2013－11－19

陈大舜，男，教授，主任医师，博士研究生导师，主要从事中医药防治内分泌疾病及中医内科病证结合的研究。