2例Stanford B型主动脉夹层破裂患者腔内隔绝术的护理

朱莲香，汤春宜，王丽姿，董珺楠，邵 静，曹雪群

（南方医科大学珠江医院 心内科，广东 广州 510282）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种少见、凶险心血管系统疾病，通常主动脉内膜首先发生垂直于主动脉长轴的横向撕裂，使退化的主动脉中膜暴露并发生纵向撕裂，最终导致血流方向发生改变，血液进入到与真腔同行的假腔[1-2]。未经治疗的主动脉夹层患者,出现症状后48 h内的死亡率为50%,确诊后48 h为36%～72%，确诊后1周为62%～91%，确诊后2周为65%～75%[2-4]。主动脉夹层破裂患者病情凶险，破裂出血进一步加重了假腔压力，常大于真腔导致的真腔供血不足[5]，而且随时有破裂出血不止可能,危及生命。胸主动脉夹层腔内治疗，可挽救急性Stanford B型主动脉夹层合并破裂或器官灌注不足患者的生命[6]。近期，1个对29个研究共942例患者的meta分析显示，Stanford B型主动脉夹层患者腔内隔绝术（endovascular exclusion，EVE）后的近期结果很理想，住院死亡率（10%～12%）远远低于单纯药物治疗（约70%）和急诊开胸手术（34%～40%）[7-8]，提示行腔内隔绝术对患者将是一个很好的治疗选择。2013年，我院收治2例急性Stanford B型主动脉夹层破裂患者，成功施行了腔内隔绝术，现总结护理经验报道如下。

1 临床资料

病例1：54岁,男性,2013年3月14日因咳嗽、胸痛并加重2 d入院，胸痛为钝痛，可向背部放射，间断发作，伴有咳嗽，咳嗽后胸痛症状加重。入院时检查:精神疲倦，左侧胸腔积液（血性）伴压缩性肺不张、心包少量积液和肺部感染，降主动脉夹层一直蔓延至髂总动脉。既往有高血压史，在外院经降压治疗，转到本科室时血压为 120/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,脉搏 105 次/min。

病例2：47岁,男性，2013年5月20日主诉持续存在的剧烈胸腹痛入院，为撕裂样的疼痛。入院时检查：降主动脉夹层蔓延至髂内外动脉，有血性胸腔积液，从外院转入我科时正使用艾司洛尔控制心率，入院时心率62次/min。既往有高血压史，入院时血压155/97 mmHg。

2例患者经多排螺旋CT血管三维成像检查，明确诊断为急性Stanford B型主动脉夹层合并破裂。入院后，给予降压、降心率、抗感染、止痛治疗，分别在住院第4、第3天行腔内隔绝术，术中经数字减影血管造影监测，在降主动脉各植入1枚大支架。腔内隔绝术术后第2天，请心胸外科会诊行胸腔闭式引流术，给予水化治疗（复方氯化钠注射液500 mL和羟乙基淀粉40氯化钠注射液500 mL反复多次静滴）改善灌注不足。例1在术后第2天，出现硝普钠中毒症状，经调整治疗和护理，中毒症状消失。2例分别住院13、15 d，痊愈出院。

2 护理

2.1 限制饮食和卧床制动，预防夹层进展 为防止继续出血，置患者于CCU卧床制动，床上进行所有一切日常活动，包括大小便。给予低盐、低胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜和粗纤维食物。例2患者只能使用家乡语言，不习惯床上大小便，意欲下床上厕所。本科室据此情况，在患者大小便时，放宽探视制度，请家属暂时床边陪护，协助患者使用缓泻剂或胃肠动力药。经调整行为生活方式，患者血压控制理想，大小便正常，夹层破裂未进一步扩大。例1患者经常咳嗽，是由肺部感染和左侧大量胸腔积液的刺激引起。咳嗽使胸痛加重、血压升高，有导致夹层进展的风险。告知患者避免剧烈咳嗽,宜间断进行有效咳嗽。经给予祛痰、消炎药物进行雾化治疗，减少了咳嗽次数及其对胸痛的影响。

2.2 建立疼痛评估量表，连续评估疼痛 疼痛是最常见的临床表现，80%急诊患者就诊症状为胸痛[9]。入院后，立即为患者建立疼痛评估量表，连续评估疼痛。例1患者入院时，胸部疼痛得分5分，为钝痛，是由主动脉破裂口进一步撕裂引起，持续1 h，使用阿普唑仑0.8 mg口服后，安静入睡。例2患者入院时胸腹部疼痛评分8分，持续存在，提示血液仍在通过破裂口继续漏入左侧胸膜腔。立即肌内注射吗啡5 mg，疼痛得分降至2分；入院第2天早交班后，其疼痛得分5分，为钝痛，持续30 min后，使用布洛芬缓释胶囊口服，得分降至1分。术前的晚上，该患者因担心手术而焦虑,疼痛评分4分，使用氟哌啶醇5 mg肌内注射，镇静、催眠。

2例患者行胸腔闭式引流术后第2天，胸痛得分6分，间断发作，为撕裂样的疼痛，请疼痛专科护士会诊，确定疼痛是由牵拉胸腔引流穿刺口引起。告知患者术后胸痛与术前胸痛的本质区别，减轻患者对手术结果的担心。嘱患者取半卧位，避免对穿刺口的牵拉。将会诊结果报告医生，医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服后止痛。

2.3 持续严密监测血压，观察降压药的不良反应术前治疗、护理目标是保持血流动力学稳定，预防夹层破裂和进一步渗血；术前将血压、心率降到能维持心、肾、脑功能最低供血水平，是手术和治疗成功的关键。出现血压偏低，应考虑组织灌注不足；出现血压偏高，考虑由疼痛引起，应给予止痛干预。本组2例患者均有高血压史，入院后，立即给予持续监测无创血压、外周血氧饱和度；给予药物控制血压或心率。治疗期间，2例患者血压控制良好，波动范围是103～147/41～86 mmHg。

例1患者入院时，血压得到控制，但有窦性心动过速。围术期，遵医嘱应用硝普钠、艾司洛尔等治疗，降低收缩压和心率。微量泵速度依据血压、心率调整，保持收缩压在 100～120 mmHg，保持心率＜60次/min。该患者在术后第2天，出现轻度烦躁、言语不清、夜间头晕、头痛不适感，伴左侧Gorden征阳性，是硝普钠中毒的征象。立即遵医嘱停用硝普钠，改硝酸甘油控制血压，口服奥氮平，密切观察精神状态。术后第3天，患者意识好转，但精神状态欠平稳；术后第5天，意识清楚，精神良好。

2.4 严密监测心率、心律及心电图，预防围术期并发症 患者在急性期（症状持续时间在2周内）生命危险较大，死亡率较高[2-4]。主动脉夹层支架植入术后主要并发症是截瘫和内漏[10]，Stanford B型主动脉夹层患者截瘫发生率高达11.6%[11]。本2例患者均未发生任何分支动脉阻塞和术后并发症。2例患者存在心包积液、血胸、有效循环血量不足，给予24 h心电监护，重点评估心率、心律,评估T波和ST段的波形，观察是否出现心肌缺血的心电图改变；每班评估心肺功能,预防冠状动脉和瓣膜损伤以及肺不张。术前，2例患者的髂总动脉、髂内外动脉夹层已不同程度累及下肢动脉,术中置入支架阻隔部分真腔血流,进一步影响了其下肢功能。术后，在CCU观察48 h，连续性评估下肢的感觉、温度和色泽以及动脉搏动情况；术后协助患者2 h喝水1 500 mL，以促进造影剂快速排出体外,期间未发现尿量和液体平衡异常。例1患者因破裂口位于主动脉峡部外侧,大支架将假腔外壁破裂口覆盖后，导致左锁骨下动脉部分血流受阻，术后测得左侧血压比右侧低，左侧脉搏也比右侧弱。文献资料也表明，在进行血流动力学监测的时候,左上肢动脉压不能作为患者的标准血压[12]。术后护士取其右侧上肢测量心率、血压,加强观察左上肢血液循环情况,并与右上肢进行对比分析。出院前,该患者未发生严重不良反应。

2.5 做好切口换药和胸腔引流的护理 术后取半卧位，穿刺侧肢体伸直制动12 h。重点观察桡动脉穿刺处、股动脉切口和胸壁置管部位的渗血、渗液情况，保持敷料清洁干燥。2例患者术后桡动脉穿刺点应用加压器压迫止血，手部血液循环正常，敷料无渗血，2 h后将加压器放松少许。患者在胸腔引流管置管初期，渗液较多，敷料很快浸湿，每天更换2次，之后渗液减少。初期引流液多为血性，遵医嘱每日放出引流液500～600 mL，缓慢打开引流管开关，引流过快时开关只打开一部分，避免胸腔压力快速下降。引流过程中，观察患者呼吸、引流切口疼痛情况。若引流液的量没有随置管时间延长而减少，反而增加；颜色也没有变为透明淡黄色，应警惕主动脉再破裂的发生。2例患者术后引流通畅，引流量逐渐减少，颜色逐渐变浅。

2.6 出院指导 强调降压治疗的重要性，教会其血压自我管理的方法，坚持低盐、低胆固醇饮食。告知患者出院后需要终生随访[7-8]，分别于出院后第3、第6、第12个月复诊，以后每年复诊1次，进行血压调节和影像学检查，及时发现术后晚期后遗症，如夹层再发、动脉瘤样主动脉扩张和主动脉破裂。

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