106例颈动脉内膜剥脱术患者的术前护理

田迎春，张勤奕

（首都医科大学附属北京安贞医院 脑卒中病房，北京100029）

颅外颈动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中最常见的原因之一，约占25%[1]。随着我国人口老龄化及高脂饮食等生活方式改变，颈动脉狭窄的发病率在不断增加，应及早筛查和干预。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是将导致颈动脉狭窄的斑块剥离，可以使有症状或无症状的中、重度颈动脉狭窄获益[2]。颈动脉内膜剥脱术是具有高风险性的手术，一旦发生并发症，常危及生命或致残。在美国实施颈动脉内膜剥脱术已有五十多年的历史，至20世纪80年代初期，美国每年大约有10万人接受该手术。我国颈动脉内膜剥脱术与美国等发达国家相比明显滞后，20世纪80年代才刚刚起步，至今能开展该手术的医院仍很少，据文献报道手术例数亦相当有限[3]，相关护理领域的探索也在进行中。2011年10月—2012年11月，我科完成颈动脉内膜剥脱术106例，通过精心的术前护理，保障了手术的顺利实施，取得满意效果，现将术前护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院脑卒中病房因颈动脉粥样硬化性狭窄行颈动脉内膜剥脱术患者106例，其中男性 86 例，女性 20 例，年龄 41～85（64.7±8.5）岁，100例经彩色超声、CT血管造影和数字减影血管造影确诊，6例经彩色超声、CT血管造影确诊；单侧狭窄84例，双侧 22 例；重度狭窄（70%～90%）101 例，中度狭窄（50%～69%）5例；有症状93例，主要的临床表现为头晕、肢体麻木、无力、视物模糊；无症状13例，于体检或就诊中偶然发现；短暂性脑缺血发作64例，陈旧性脑梗死48例，合并高血压85例，冠心病51例，糖尿病37例，高脂血症81例，长期吸烟69例。

1.2 手术方法 本组患者均于全麻下行单侧颈动脉内膜剥脱术。双侧者先行一侧手术，3个月后再行对侧手术。患者平卧位，麻醉满意后，沿胸锁乳突肌前缘分离并显露右颈总动脉，颈内、颈外动脉及甲状腺上动脉，全身肝素化，依次阻断颈内、颈外、甲状腺上动脉及颈总动脉，纵向切开颈总动脉并延长切口至颈内、外动脉远端，使用转流管建立颈总至颈内动脉转流，剥除动脉内粥样斑块，缝合血管，恢复动脉血流，逐层关闭手术切口。

1.3 治疗效果 本组106例患者共施行颈动脉内膜剥脱术108例次 （其中2例间隔3个月后行对侧手术）,手术过程顺利。1例术后第8天颅内出血,行颅骨钻孔血肿引流术,病情逐渐好转,意识恢复,可简单对答、自主饮食排尿,住院47 d后出院;5例切口血肿,其中1例因血肿小行保守治疗，4例紧急施行血肿清除术,均顺利出院；4例术后出现心肌缺血或梗死征象，经内科治疗后好转出院。本组无死亡病例,手术效果满意。

2 术前护理

2.1 重视术前教育，关注患者及家属的心理状况颈动脉内膜剥脱术在我国开展很少，媒体、文献等宣传不多，大多患者对手术认识不够，护理人员重视术前教育，关注患者及家属的心理状况。患者刚入院时，往往对手术的期望值较高，希望通过手术缓解已有症状。笔者告诉患者，手术的目的是预防缺血性卒中而不是治疗已患卒中，同时告诉患者颈动脉内膜剥脱术的高风险性及可能出现的术后并发症，耐心回答患者提出的问题，对患者介绍科室的技术力量，使患者建立对医生的信任，坚定治疗疾病的信心。通过术前教育，本组患者均能以良好的、平和的心态面对手术，积极配合治疗，手术顺利实施。

2.2 严密的术前护理评估

2.2.1 了解患者病史及临床表现 颈动脉狭窄患者临床表现差别较大，考虑与颈动脉狭窄程度、侧支循环建立情况等个体差异有关。护士了解患者的发病过程及临床表现，识别危险，做好相应的护理。本组患者多为老年男性，危险因素多，常见的临床表现为头晕、肢体麻木、肢体无力。患者合并的其他症状有：眼部症状16例，表现为视物模糊、失明、一过性黑曚、复视及视野缺损或缩小；一过性意识丧失10例，严重者反复发作，本组1例站立时后仰摔倒，伴双眼斜视，意识丧失约5 min，另1例入院6年前开始间断出现一过性意识丧失，多在卧位突然站立时发作，倒地1～2 min后可恢复意识，共发作4～5次。本组无症状13例，于体检或就诊中意外发现，追问病史仅有轻微头晕症状。笔者根据患者不同情况，给予有针对性的个体化护理，对有意识丧失病史者加强巡视，安全宣教，自理能力差者给予生活护理。本组患者术前均无外伤等意外事件发生，保障术前安全。

2.2.2 实施神经系统查体并记录 本组患者既往短暂性脑缺血发作64例，陈旧性脑梗死48例，少数遗留饮水呛咳、失语、言语不清等后遗症。同时，卒中也是颈动脉内膜剥脱术术后严重的并发症，一旦发生，常常致死或致残。为了与术后卒中相区别，为术后并发症的早发现、早处理提供依据，本组患者术前均行详细神经系统查体，对患者精神状态、视野、视力、语言、伸舌、肢体活动、四肢肌力等进行评估并记录。本组2例患者术后自诉一侧肢体无力，经查对术前记录,发现术前就有此症状,缓解了患者的紧张情绪。

2.3 密切观察脑缺血症状，避免诱因 颈动脉狭窄患者由于颈动脉血流受限，脑组织本身就处于缺血状态，会导致严重低灌注，有突发卒中的可能。特别是双侧重度颈动脉狭窄的患者，对侧代偿能力差，任何微小的血流动力学变化都会引起脑组织发生不可逆性缺血损伤[4]，随时可能出现新发脑梗死。护士特别注意观察患者脑缺血的症状，一旦发现临床表现加重，或出现新发症状时，及时报告医生并处置。笔者总结本组颈动脉狭窄患者脑缺血的诱因有：洗热水澡（2例），突然体位变化（7例），活动量加大（8例），情绪激动（2例），术前降压（4例）。故护士指导患者避免诱发因素，沐浴时水温不要太高，避免突然的体位变化，运动要适量。本组1例患者双侧颈动脉重度狭窄，住院期间某日晨起后突发一侧肢体无力，言语不清，伸舌偏右，护士及时发现，报告医生，查头部CT确诊为新发脑梗死，经抗血小板聚集、稳定斑块，强化降脂、改善循环、扩容等治疗后患者症状好转出院，2个月后再次入院顺利行颈动脉内膜剥脱术。

2.4 配合医生适当调节血压 本组多为高血压患者,术前调节患者血压,收缩压不可过高或过低,过低会使头部血供进一步减少，脑供血不足，甚至发生脑梗死，过高则会诱发脑出血。本组患者血压维持在140～150/90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），护士监测患者血压水平，准确测量并记录。动脉硬化是全身性疾病，颈动脉狭窄患者往往同时合并锁骨下动脉狭窄。本组18例患者合并单侧锁骨下动脉狭窄，狭窄侧桡动脉搏动弱甚至无脉，不能反映患者真实血压情况，双上肢血压差10～30 mmHg，故需测量并记录双侧上肢的血压。本组1例患者服用降压药后出现头晕、眼前发黑、站立不稳，卧位休息30 min后症状缓解，上述症状出现2次，均为服用减压药后出现，停用降压药，将血压保持在稍高水平，患者未再有类似情况发生。

2.5 心肌梗死的预防护理 术后心肌梗死是颈动脉内膜剥脱术术后死亡的首要原因，动脉粥样性心脏病与颈动脉粥样硬化之间的关系密切，每例患者都必须被假定患有心脏病[4]。本组合并冠心病51例,其中心脏支架置入术后6例，冠状动脉搭桥术后4例。患者入院后，常规行心电图及冠状动脉CT血管造影检查，15例已有心脏症状者，行冠状动脉造影检查及治疗，保证手术安全。护士观察患者有无胸痛及劳累、乏力、心悸、气促等伴随症状，正确识别这些症状，可疑患者加强巡视、观察，及时发现病情变化并给予处理。我科开展该手术早期1例患者因发作性言语不清、右侧肢体麻木无力3个月入院，既往高血压病，可疑冠心病病史，入院后行全脑血管+主动脉弓+冠状动脉造影检查，示冠心病诊断明确，造影当日晚间出现胸闷，查心电图提示V2-V4导联ST-T抬高，考虑急性心肌梗死，立即请心内科会诊，拟急行冠状动脉介入治疗。术前准备中，患者突发意识不清，呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。此病例提示临床需重视对脑血管患者心功能变化情况的了解及处理，对于所有住院患者，均应提高警惕，严密关注患者心功能情况。

2.6 全脑血管造影术的护理 主动脉弓上及全脑血管造影术是颈动脉内膜剥脱术术前评估的金标准。在我国，由于先期筛查环节不严密，患者到晚期才来就诊，病情往往复杂。为保证手术安全，我科将血管造影术作为颈动脉内膜剥脱术患者术前的常规检查项目。护士了解血管造影术检查的基础知识，术前与患者做好沟通和交流，解除患者的紧张心理。术后给予心电、血压监护，下肢制动，注意观察穿刺点包扎是否完好,穿刺部位有无出血及渗血，沙袋有无偏移，观察穿刺侧足背动脉搏动及末梢循环情况，发现问题及时处理。做好生活护理，协助患者大小便，积极预防和治疗可能引起腹压增高的便秘、咳嗽等症状。本组患者未发生感染、血肿等造影并发症，效果满意。

[1]McClelland S 3rd.Multimodality Management of Carotid Artery Stenosis：Reviewing the Class-I Evidence[J].J Natl Med Assoc,2007,99（11）：1235-1242.

[2]刘昌伟.颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架的客观评述[J].临床外科杂志,2009,5（17）：291-292.

[3]张 茁,楼小琳,刘 磊,等.症状性颈动脉内膜剥脱术的治疗[J].中华老年心脑血管病杂志,2009,9（11）：665-671.

[4]张勤奕.缺血性脑血管病外科治疗学-颈动脉内膜剥脱术[M].北京：人民军医出版社,2010：156-166.