66例肿瘤患者表皮生长因子受体抑制剂相关皮肤不良反应的观察和护理

周 瑾，缪景霞，廖荣荣

（1.南方医科大学中西医结合医院 肿瘤一区，广东 广州 510315；2.南方医科大学南方医院 肿瘤一区，广东 广州510515）

表皮生长因子受体抑制剂包括单克隆抗体以及酪氨酸激酶抑制剂。以表皮生长因子受体为靶点的药物（包括吉替尼、厄洛替尼、西妥昔单抗注射液等）日渐成为肿瘤治疗的重要药物，并在肿瘤的临床治疗中占据越来越重要的地位，特别是在治疗非小细胞癌、头颈部癌及结直肠癌中均显示出较好的临床疗效[1-2]。表皮生长因子受体抑制剂基本无传统细胞毒性（如：骨髓抑制、心脏毒性、神经毒性等），其主要的不良反应是皮肤不良反应，相关皮肤不良反应不仅可干扰正常治疗、严重者甚至影响患者生活质量[3]。适当准确的毒性分期和及时合理的临床护理，对确保患者生活质量及肿瘤治疗的连续性至关重要。笔者将我院2010年12月—2011年12月应用表皮生长因子受体抑制剂治疗66例患者出现皮肤不良反应的情况和护理介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 66例患者中，男36例，女30例，年龄29～76岁，中位年龄42岁。其中非小细胞肺癌26例，结肠癌8例，直肠癌9例，胰腺癌3例，胃癌3例，乳腺癌12例，淋巴瘤5例。口服吉非替尼20例，厄洛替尼32例，西妥昔单抗静脉滴注14例。

1.2 临床表现 本组66例患者中，46例患者在治疗的第1—第3周出现丘疹脓疱型病变 （即粉刺或痤疮样皮疹），轻度皮疹16例，中度皮疹24例，重度皮疹6例。痤疮样皮疹主要位于颜面部、躯干上部，多发且集簇成片，第4—第5周结痂，第6—第8周出现红斑毛细血管扩张症；其中38例在皮疹后出现皮肤干燥、瘙痒。其中，痤疮样皮疹合并手足综合征和指甲改变症状的分别有3例、6例。15例患者在治疗的第1周出现手足综合征，在治疗后2周时最为严重，主要表现为麻木、感觉迟钝或异常、皮肤肿胀或红斑、脱屑、皲裂、硬结样水疱或严重的疼痛。其中，手足综合征合并指甲改变症状的有5例。20例患者在治疗的第9—第16周出现指甲损伤，主要表现为甲沟红肿、指（趾）甲变硬变色，失去光泽，松动，且外形改变、凹凸不平，出现倒刺。

1.3 皮肤症状的评估 不良反应分级标准参照美国国立癌症研究所通用不良事件评价标准3.0版(Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 3.0，CTCAE 3.0)[4]。 1～5 级分别为 1～5 分，总分为各项指标合计总值。在患者发生皮肤不良反应后的第1天、以及使用干预措施后第1周和第2周针对患者的皮肤不良反应进行打分。若患者2周后病情无明显改善，则调整干预措施。

1.4 治疗转归 66例患者中，通过正确、及时的护理及宣教，所有患者和家属均积极配合治疗，皮肤不良反应均得到有效改善，未出现情况恶化。痤疮样皮疹患者经护理后皮疹范围趋于局限，主观症状减轻；手足综合征患者经护理后手足麻木感减轻，疼痛性红斑和肿胀减弱，溃疡愈合，水疱结痂；指甲损伤患者经护理后甲床疼痛、指甲点蚀的情况得到明显缓解。治疗过程中无1例患者因皮肤不良反应提前终止治疗。

2 皮肤护理

2.1 痤疮样皮疹的护理 本组66例患者中，46例患者出现了痤疮样皮疹，根据医嘱予以下处理。Ⅰ级毒性16例：未做特殊处理，局部予1%氢化可的松软膏或10%凝胶、红霉素软膏外用，涂抹范围以覆盖皮疹范围即可。皮肤干燥伴瘙痒者予薄酚甘油洗剂或苯海拉明软膏涂瘙痒局部，1～2次/d。同时继续目前的治疗，2周后对皮疹程度再次进行评估，若情况恶化或无明显改善，则进入下一级处理。Ⅱ级毒性24例：局部使用2.5%氢化可的松软膏或红霉素软膏、炉甘石洗剂，1～2次/d，口服抗组胺药物，如氯雷他定等，有症状者尽早口服强力霉素。继续予目前剂量的治疗，2周后对皮疹程度再次进行评估，若情况恶化或无明显改善，必要时考虑暂停用药或终止治疗。Ⅲ级毒性6例：处理基本同Ⅱ级毒性，增加用药剂量。若合并感染则选择合适抗菌药物进行治疗。

同时密切观察患者皮疹严重程度的变化。皮疹不论轻重，忌用手挤压，特别是有水疱和丘疹的部位，若损伤会有感染的危险。剪短患者指甲，防止夜间无意识抓挠，增加感染机会。清洗皮肤时使用50～52°C温水。避免使用碱性或刺激性强的洗液；清洗完毕为防止皮肤干裂，需涂抹保湿性强的润肤液或硅霜，维生素E软膏。涂抹润肤液或乳膏时，动作宜轻柔，以免擦破皮肤增加疼痛。避免直接日晒，建议使用防晒指数SPF>18的广谱防晒用品。经治疗护理干预，本组46例痤疮样皮疹患者情况均在1周后得到明显改善。皮疹范围趋于局限，主观症状减轻，对日常生活基本无影响，无继发感染。

2.2 手足综合征的护理 本组66例患者中，15例患者出现了手足综合征。患者皮肤出现肿胀或红斑，并伴有脱屑、皲裂、硬结样水疱。告知患者日常生活中尽量避免手部和足部的摩擦及接触高温物品，不要穿紧且不合脚的鞋避免受压，避免激烈的运动和体力劳动，减少手足接触热水的次数，包括洗碗碟（戴洗碗手套并不能减轻伤害，因为橡胶会储存热量，损害手掌的皮肤），禁止使用热水袋。使用能减震的鞋垫，在病室或房间内穿拖鞋，坐着或躺着的时候将手和脚放在较高的位置。保持手足皮肤湿润，将双手和双足用温水浸泡10 min后抹干，再涂上保湿润肤露。9例患者出现水疱，予严格消毒后用无菌注射器抽吸，同时使用抗真菌或抗菌药物治疗，并口服维生素B6和COX-2抑制剂，水疱消失。经过治疗护理干预，患者手足综合征症状约在2周后得到明显改善。手（或）足的麻木感减轻，疼痛性红斑和肿胀减弱，溃疡愈合，水疱结痂，不影响患者的正常活动。

2.3 指甲损伤的护理 本组66例患者中，20例患者出现了指甲疼痛、发黑或脱落。指导患者尽量使用温水清洁手足皮肤，清洁后涂抹无刺激性的保湿润肤产品，增强甲沟周围皮肤的抗病能力。养成良好的卫生习惯，不随意拔除倒刺，一旦出现倒刺要用剪刀剪除，切忌硬性拔除。勤剪指（趾）甲，不宜过短，剪成弧形，甲沟两侧不留指（趾）甲尖，防止指（趾）甲尖扎入甲沟。不随便剪甲沟，发现指（趾）相互挤压应用适量消毒棉、软物放入指（趾）缝中隔开。16例患者出现甲沟红肿或甲沟炎症状，护理过程中用2%碘酒涂擦或用热水、75%酒精浸泡患指，4～6次/d，每次 15～20 min，然后外敷鱼石脂软膏或三黄散等。另有6例患者形成脓液，护理过程中采取切开引流，累及甲根或甲床时则部分或全部拔甲。指甲松动，指甲变形或指甲软化者，使用艾沃保湿指甲水，使用2～3 d后，再次给予保湿洗甲水清洗指甲表面，保证指甲水疗效，加速治疗进程。经治疗护理干预，患者指甲损伤的情况约在2周后得到改善，甲床疼痛、指甲点蚀的情况得到明显缓解。由于指甲改变后，会变硬变色，外形改变，不容易在短期内观察到特别明显的疗效。在临床实际中，护士应坚持长期观察护理，最终完全纠正指甲损伤。

[1]Iacovelli L.Clinical Management of EGFRIS associated Dermatologic Toxicities Pharmacy Perspective[J].Oncology,2007,21(11 Suppl 5):31-33.

[2]缪景霞,宋 双,李春艳.赫赛汀致过敏性休克1例报道[J].护理学报,2009,16(6A):32.

[3]龙庭凤,何 黎,李云霞,等.EGFRI抗肿瘤靶向药物皮肤不良反应的表现和防治[J].皮肤病与性病,2012,34(5):271-274.

[4]Trotti A,Bentzen S M.The Need for Adverse Effects Reporting Standards in Oncology Clinical Trials[J].J Clin Oncol,2004,22(1):19-22.