经肛门吻合口瘘口引流患者带管提肛运动的效果观察

张博婵，张 敏，聂雷霞，喻 娟，吴丽媛，毕 华

（中国人民解放军广州军区武汉总医院 普通外科，湖北 武汉 430070）

近年来，我科采用经肛门吻合口瘘口置管引流方式，治疗部分中低位直肠癌保肛术后发生吻合口瘘的患者，这一新术式引流直接通畅，相对于传统的腹腔双套管而言，其冲洗引流效果更好。但治愈拔管前患者肛门坠胀不适感较重，不利于病情恢复。如何减轻患者肛门不适成为主要护理人员首先需要解决的问题。据报道，提肛运动能通过改变局部血液循环，减轻炎症刺激，减轻肛门坠胀[1]。临床中，带尿管提肛运动常用于泌尿系统术后治疗尿失禁，但未见有关带肛门吻合口瘘口引流管提肛运动的相关研究。笔者研究发现，该术式中，将经肛门吻合口瘘口插入的乳胶引流管末端与患者肛周皮肤用缝线妥善固定并留有一定余地，在患者做提肛运动时不会造成不适或发生脱管。其次，乳胶管材质柔软，在患者自身肛管肌群力量的挤压作用下，产生负压有利于瘘口引流液的引流，从而减少引流液在乳胶管内壁的粘附而引起堵管。再次，通过提肛运动对肛门、盆底肌群进行有节律地收放训练，有利于提高肛门约束力、重建大脑对排便兴奋性的控制，从而提高患者生活质量。因此，笔者认为带瘘口引流管提肛运动理论上能够减轻术后患者的肛门坠胀感。鉴于此，笔者将提肛运动应用于9例经肛门吻合口瘘口引流术后的患者，取得较好效果。现将护理经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月—2013年10月，我科共治疗中低位直肠癌患者232例，所有患者手术遵循直肠系膜全切除原则进行，所有患者术中均经肛门常规放置肛管减压预防吻合口瘘的发生，经腹置盆腔引流管引流，且均未行预防性肠造瘘。发生吻合口瘘21例（9.1%），采用经肛门吻合口瘘口置管引流治疗吻合口瘘9例，其中男8例，女1例，年龄（52.1±18.3）岁。手术分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期3例，Ⅳ期 1 例。吻合口瘘时间（5.1±3.8）d，均痊愈出院，随访2～36个月。

1.2 手术方法 经肛门吻合口瘘口置管引流术患者在椎管内麻醉下，充分扩肛，直视下检查吻合口,发现瘘口后将吻合口瘘口略扩开至直径1 cm左右，插入乳胶管引流，并于乳胶管内分别置入细冲洗管和吸引管，进行持续负压冲洗引流，持续时间1周左右，冲洗液用 0.9%氯化钠溶液（37°C左右）1 000 mL/d，负压维持在 0.1～0.2 kPa。

1.3 带管提肛运动指导 患者取低半卧位，从术后6 h开始，责任护士播放优美伴乐，促进患者进入全身放松状态。1 min后，嘱患者吸气时肛门向上提，紧缩肛门，持续2 s后放松，重复这样有节律地交替进行不少于15次。在音乐背景下继续休息放松。每次指导患者锻炼结束后1 h，护士再依据肛门坠胀指数评分表对患者的肛门不适感进行评分并记录。术后第1天，责任护士分别于上午、下午、睡前按上述方法指导患者进行1次锻炼，每次连续缩肛不少于20次，然后评分。术后第3天运动及评分方法同上，每次缩肛次数增加到不少于30次。拔管前，每次缩肛次数增加到不少于40次。依据患者个体耐受程度，可适宜增减缩肛次数。带管提肛运动过程中做好心理护理，向患者耐心讲解带管提肛运动的目的及意义，鼓励患者以积极的心态接受治疗，从自卑、忧虑、恐惧的心态中解脱出来。

1.4 肛门坠胀指数评分表 应用疼痛的脸谱评分法原理，自制肛门坠胀指数脸谱评分表，0～10分代表无痛至剧烈疼痛。分值越大肛门坠胀感越强烈。

2 结果

责任护士于术后6 h指导患者做提肛运动，21例患者肛门坠胀指数评分为（9.0±0.7）分；并继续予以运动干预，术后第1天坠胀指数评分为（6.6±1.0）分；术后第 3天评分为（5.7±0.9）分；干预至拔管，坠胀指数评分为（4.0±0.5）分。表明患者肛门坠胀症状逐渐减轻。但本组2例患者拔除经肛门吻合口瘘口引流管后，有便频、便急症状，责任护士指导患者继续行提肛运动,电话随访时其中1例于出院后1周症状缓解,另1例于出院后1个月复查时诉便频、便急症状消失。通过调查，患者和医生对护士的满意度均达到100%。

3 讨论

3.1 带管提肛运动有利于提高患者满意度 术后早期，患者对肛周护理相关问题缺乏了解，而此阶段肛门坠胀、大便失禁等排便相关问题突出，患者因此会表现出焦虑、恐惧、绝望、挫折、失落、愤怒和敌意等情绪反应。部分患者因为担心性生活过程中承受肛门坠胀的痛苦，导致性生活冷淡，甚至性功能障碍。杨婕等[2]的研究提示，低位直肠癌前切除保肛术后早期应注重患者的心理护理及健康教育，引导患者正确面对现实，指导其进行肛门功能锻炼，对提高患者术后的生存质量有积极作用。本组患者术后置管期间，患者肛门不适症状逐渐减轻；拔管后7例患者无不适症状，2例有便频、便急症状，责任护士指导患者继续行提肛运动，症状缓解。患者认识到提肛运动对减轻肛门坠胀有较好的效果，患者对医护满意度、医生对护士满意度均提高。

3.2 带管提肛运动有利于减轻肛门坠胀 随着患者对生活质量要求的提高，行低位保肛手术患者比例越来越多，术后吻合口瘘发生的风险也随之增大，国内报道[3-4]吻合口瘘的发生率为2.3%～11.4%。经肛门吻合口瘘口置管引流该术式在缩短瘘后住院天数、降低麻醉手术风险、降低住院费用、减少和避免二次手术造瘘等方面取得了较好效果，但保肛术本身对肛管生理平衡的破坏、吻合口过低对齿状线的刺激，吻合口瘘后炎症的刺激，这些因素导致了患者的肛门坠胀不适。这一新术式放置的引流管在患者肛内留置有1周左右的时间，这无疑也是对患者心理的极大挑战，尤其是结肠肛管吻合术后早期控制排便功能欠佳的患者。除心理指导外，如何减轻患者肛门不适显得尤为重要。Porrett[5]通过对痔疮患者进行硬化剂治疗和护理干预的对比研究，表明了非侵入性护理干预的远期效果是有效的。而提肛运动属于一种非侵入性护理干预，且实施方便，不增加患者经济负担，在临床护理中具有实际操作的可行性。本研究中，提肛运动干预后患者肛门坠胀指数均值的下降，可以看出我科指导患者进行带管的提肛运动在减轻患者的肛门坠胀症状上是有效的。

4 小结

带管提肛运动可以有效地减轻经肛门吻合口瘘口引流患者的肛门坠胀感，提高患者对医护、医生对护士的满意度，而且提肛运动不受患者时间、地点、经济等因素的影响，经验值得临床护理工作者借鉴。指导此类患者进行提肛运动的实施方法、时间、频次虽已见成效，但医疗水平逐日提升，吻合口瘘的发生率是有限的，致使病例量小，带管提肛运动的有效性和实施规范仍需在临床中进一步研究总结，积累经验。

[1]翁俊杰,陈锦秀.提肛运动干预混合痔术后并发症的研究[J].心理医生杂志,2012(21)：59-60.

[2]杨 婕,李晓玲,陈增蓉.低位／超低位直肠癌患者前切除保肛手术后生存质量调查[J].护理学报,2010,17（2A）：18.

[3]周总光,王自强.欧美与日本中低位直肠癌诊治治疗解读[J].中国实用外科杂志,2009,29(4)：291-292.

[4]Heald R J,Moran B J,Ryall B D,et al.Rectalcancer:the Basing-Stoke Experience of Total Mesorectal Excision,1978-1997.Arch Surg,1998,133(8)：894-899.

[5]Porrett T R,Lunniss P J.A Prospective Randomized Trial of Consultant-Led Injection SclerotherapyCompared with Nurse Practitioner-Led Noninvasive Interventions in the Management of Patients with First and Second Degree Haemorrhoids[J].Colorectal Dis,2001,3(4):227-231.