可逆性胼胝体压部病变综合征3例患者临床特点分析

黄招君 周美鸿 王博 李辉华 吴裕臣 洪道俊

可逆性胼胝体压部病变综合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)，又称为伴有胼胝体压部可逆性病灶的临床症状轻微脑炎/脑病(clinically mild encephalitis/ encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS)，是一种病因不明的非特异性脑炎[1-2]。好发于中青年人群，临床中多数有前驱感染或接种疫苗后，常表现为发热、头痛、意识障碍、定向力障碍、排尿困难、步态不稳。影像学表现为胼胝体压部或伴双侧脑白质对称性广泛病变[3-4]。目前在国内对该病的报道较少，现总结3例RESLES患者的临床及影像学特点，并分析其发病机制及与其他疾病的鉴别。

1 临床资料和结果

回顾性分析2012-01-2013-06就诊于南昌大学第一附属医院神经科的3例RESLES患者的临床资料和影像学资料。3例患者均于治疗前后行头颅MRI检查，其中患者1和患者3在治疗前进行MRI增强扫描，3例患者在治疗后均进行头颅和脊髓MRI增强扫描。至2013-08对所有患者随访的时间分别为19、17、2个月。该研究得到南昌大学第一附属医院伦理委员会的批准。

病例1： 患者男，15岁，因“发热、头痛伴恶心、呕吐20 d，加重5d”于2012-02-01入院。2012-01-13受凉后出现发热，体温最高达39℃，当时出现头顶及双颞侧胀痛，伴呕吐胃内容物1次。在社区医院给予抗生素和补液治疗，至2012-01-17患者体温正常，但仍有头痛症状，当日行头颅磁共振检查显示胼胝体压部孤立性长T1长T2异常信号影，弥散加权成像(diffusion weight image, DWI)高信号病灶(图1A)，仍继续补液对症治疗，1月20日患者头痛症状基本缓解。1月24日患者出现左侧颜面部肿胀，当地社区医院考虑“腮腺炎”，给予板蓝根及抗病毒治疗，至1月26日患者颜面部肿胀消退。2012-01-27患者再次出现前述头痛症状，伴随恶心、呕吐发作，与体位改变无明显关系，无发热症状，无肢体抽搐，因症状持续存在，以“神经性头痛”入院治疗。查体：意识清楚，言语清晰，四肢肌力正常，四肢反射稍活跃，病理反射阴性，脑膜刺激征阴性。实验室检查：血常规、红细胞沉降率、肝肾功能、铜蓝蛋白、C反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体谱、肿瘤标记物、胸部CT、腹部彩超均正常。患者及家属拒绝行腰穿检查脑脊液，给予甘露醇脱水及对症支持治疗，患者头痛、眩晕症状明显好转。2012-02-05行头颅和颈髓MRI平扫和增强扫描显示胼胝体压部病灶消退(图1B)，其他部位未见明显异常。2013-03-08随访，患者无任何神经系统受累症状。

病例2：患者男，23岁，因“发热7 d，意识障碍、抽搐4 h”于2012- 03-14入院。患者2012-03-08出现鼻塞、流涕等感冒症状，并出现发热(37.9℃)，3月14日体温升高达39℃，出现双侧颞叶和顶叶的头痛症状，晚上突然出现意识障碍、四肢抽搐，双眼球上翻，口吐白沫，伴呕吐胃内容物，抽搐持续2～3 min自行停止，但意识无恢复，家属于2012-03-14夜间将其送至我院，当时患者深昏迷，呼吸急促，双肺闻及大量痰鸣音，双侧瞳孔不等大，左2.0 mm，右侧2.5 mm，对光反射迟钝，颌胸距3横指。给予气管插管、呼吸机辅助通气、抗病毒、抗生素、抗癫痫、脱水降颅压等治疗。3月16日患者脱机，可自主呼吸，行头颅MRI检查显示胼胝体压部斑片状长T1长T2异常信号影，DWI高信号病灶(图1C)。3月17日患者再次出现频发抽搐症状，给予大剂量咪达唑仑静脉点滴，行呼吸机辅助通气处理。血常规检查显示白细胞10×109/L，中性粒细胞百分比77.4；尿常规检查显示红细胞++；血生化 检查显示谷丙转氨酶49 u/L，谷草转氨酶61 u/L，肾功能、红细胞沉降率、凝血功能正常，3月16日行腰穿检查脑脊液示常规、蛋白正常，抗酸染色、墨汁染色阴性。3月28日复查脑脊液示细胞数20/ μL，总蛋白1.2 g/L，葡萄糖3.6 mmol/L，氯化物126 mmol/L，墨汁染色阴性，血脑脊液寡克隆带阴性，脑脊液髓鞘碱性蛋白5.3 μg/L(正常值<4 μg/L)，IgG合成率0.55 mg/24 h(正常值<0.7 mg/24 h)。患者以“病毒性脑炎”转入ICU后继续抗病毒、脱水降颅压、抗感染、抗癫痫及对症支持治疗，患者意识障碍及抽搐症状无改善，4月3日给予甲基波尼松龙1000 mg冲击及静脉用丙种球蛋白25 g/d(×5 d)治疗，3 d后患者抽搐症状好转，体温逐渐下降，昏迷程度较前减轻，4月23日患者脱机，恢复自主呼吸，4月26日复查头颅MRI检查示胼胝体压部病灶消退(图1D)，双侧脑桥稍长T1稍长T2信号影(图1G)，DWI呈稍高信号(图1H)，颈髓MRI未见明显异常。患者生命体征平稳后家属要求回当地医院治疗。2013-08随访，患者意识模糊，鼻饲饮食，长期卧床，四肢无自主运动。

病例3：患者女，27岁，因“发热、头痛5 d”于2013-06-22入院。2013-06-16出现咽痛，17日出现发热、咳嗽(咳黄脓痰)，伴头痛，头痛位于左侧顶部及右侧颞部，后持续发热，体温不恒定，多于中午开始出现高热，体温最高达39.8℃，伴头痛、恶心，无呕吐，并有步态不稳，予退热药后体温降低，头痛可好转，无肢体偏瘫，无言语含糊，无意识障碍，无胸闷、气逼、盗汗。6月21日在作者医院门诊行头颅MRI检查示胼胝体压部长T1长T2异常信号影，DWI高信号病灶(图1E)，以“脱髓鞘性脑病”收入住院。入院查体：神经系统检查未见明确阳性体征。实验室检查：血常规正常，抗“O”340 IU/mL，C反应蛋白17.9 mg/L，脑脊液检查示细胞数、糖、氯化物、蛋白均正常，抗酸染色、墨汁染色阴性，血脑脊液寡克隆带阴性，脑脊液髓鞘碱性蛋白2.6 μg/L，IgG合成率0.37 mg/24 h。给予地塞米松20 mg/d、抗生素等治疗。6月25日患者体温正常，头痛症状消失。7月4日复查头颅MRI显示胼胝体压部病灶消退(图1F)，增强扫描无强化，颈髓MRI未见明显异常。2013-08随访，患者无任何神经系统受累症状。

发病初期患者(A：患者1；C：患者2；E：患者3)头颅MRI均表现为胼胝体压部孤立性类圆形、边界清楚的DWI高信号病灶(箭头所示)；患者1(B)和患者3(F)于1个月内复查时胼胝体压部病灶消退，而患者2于40 d后复查胼胝体压部病灶消失(D)，但双侧脑桥出现稍长T2信号影(G)，DWI呈稍高信号(H，箭头所示)

图13例RESLES患者头MRI影像学检查结果

2 讨论

本文3例患者为青少年，均有发热前驱感染症状，随后出现头痛、抽搐等神经系统症状，病程早期患者头颅MRI显示胼胝体压部孤立性圆形长T1、长T2信号，DWI高信号病灶，病变周围无明显水肿占位效应，然而MRI复查显示胼胝体压部病灶在短期内完全消退。上述的临床特点和头颅影像学改变符合RESLES的诊断标准[1,5]。

随着头颅磁共振检查的普及，RESLES是最近几年才逐渐被临床医生认识的一种新的疾病体[1]。RESLES是一种常见于前驱感染后的轻微脑炎或脑病，临床无特异性，主要表现为发热、头痛、脑实质损害等症状[5]。根据日本一项对于54例诊断为RESLES的多中心回顾分析显示[3]，RESLES最常见的神经系统症状为：精神行为异常(54%)、意识障碍(35%)、癫痫发作(33%)，其他常见的症状为头痛、头晕、嗜睡、共济失调等。该3例患者均在发热感染后出现相应症状，潜伏期1～7 d不等，这与文献报道的患者相类似[3,5]，然而该3例患者的临床亦存在一些特殊之处：(1)3例患者均表现为较重的头痛，不仅最早出现，而且还是2例患者唯一的神经系统受累症状，未出现精神行为异常等常见症状[6]；(2)患者1和患者3出现头痛症状后，随即好转缓解，然而患者2出现头痛症状后，出现严重的脑实质损害，导致预后不良，提示RESLES患者的临床演变和结局存在较大的异质性，不能简单地认为是一种轻微脑炎或脑病[3]；(3)由于对该病存在认识上的不足，患者1在治疗过程中没有使用糖皮质激素等免疫治疗，尽管如此，患者1仅仅在病程中有轻微反复，最后预后仍然良好，患者2在病程中期使用大剂量的免疫冲击治疗，尽管控制了病情恶化，但预后仍然不良，提示RESLES患者有一定自愈性，而对于重症患者应早期大剂量使用免疫抑制治疗。

RESLES也被认为是一种临床放射学诊断，其发病机制尚未完全清楚，目前大部分学者认为与髓鞘水肿有关[2,5]。与周围组织相比，胼胝体压部水含量多，其水电解质失衡的自身调节保护机制可能不足，因此可能比其他部位更易发生细胞毒性水肿，而磁共振上显示的T1等或低信号，T2、DWI高信号与细胞毒性水肿影像学改变相一致。几乎所有RESLES患者的胼胝体压部病灶在短期内(1个月内)均能消退，该患者也符合上述影像学演变特点，而且所有病灶无明显增强，也无明显占位效应。孤立性胼胝体压部病灶(RESLES-1型)与除胼胝体压部外累及皮质下白质病变(RESLES-2型)被认为是RESLES演变的两个不同阶段，即白质病灶较胼胝体压部处病灶消失早，经过一段时间治疗，2型先向1型转化，最终病灶完全消失[4]。然而，该研究中的患者2头颅MRI改变与此相反，在疾病早期出现孤立的胼胝体压部病灶，到病程后期出现脑干白质的病变。仅该例患者而言，尽管需要与急性播散性脑脊髓膜炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)、癫痫脑病、代谢性脑病相鉴别，但也提示RESLES患者头颅MRI改变可能存在异质性。

RESLES临床表现复杂多样，需与ADEM、多发性硬化(multiple sclerosis, MS)、胼胝体梗死等相鉴别。该组3例患者在入院时就分别被诊断为神经性头痛(患者1)，病毒性脑炎(患者2)，脱髓鞘脑病(患者3)。RESLES与ADEM两者临床表现相似，致病因素存在交叉，故有时很难区分[7]。RESLES病灶相对孤立，往往累及胼胝体压部，MRI示病灶呈圆形/类圆形、边界清楚，病变周围无明显水肿，无明显占位效应，增强扫描无强化[4]。ADEM病灶多发，分布不对称，呈大片状或多发斑点状，病变主要累及额、颞、顶、枕叶白质区，可同时累及基底节、丘脑、胼胝体、大脑皮层以及脊髓，最常累及的胼胝体部位为体部，其次是胼胝体膝部，压部偶尔受累，并可有显著强化[8]。该3例患者脊髓MRI均未见明显异常，而ADEM患者约半数以上患者存在脊髓内多发脱髓鞘病灶，因而对RESLES患者进行脊髓MRI检查具有重要的鉴别诊断价值[9]。

需注意的是，就一次急性或亚急性脱髓鞘临床事件，其过程是动态的，不同时期病灶大小及部位不同，导致不同时期的MRI表现上可以存在重叠[8]。Erol等曾报道，在ADEM病例中，病程早期MRI表现为皮质下及深部白质多发大片状高信号影，经治疗后大多数病灶消失，剩下顶叶多发点片状影(病灶数目及大小均显著减少变小)，故单纯点片状信号不能排外ADEM[7]。能否推论孤立性胼胝体压部病灶可能是RESLES，也可能是ADEM的某个时期，或者更大胆地推论RESLES可能是ADEM的一个亚型或是疾病的某个阶段，此既需要大样本的观察随访，更需要病理学的证据支持[10]。总之，RESLES是一种急性单病程的非特异性脑炎，影像学表现为胼胝体压部可逆的类圆形病灶，但由于其发病机制不详，临床表现差异大，故其诊断有时往往存在很大的不确定性，特别需要和累及胼胝体的ADEM相鉴别。

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