汉初的医疗市场与医病关系——以淳于意医案为中心

吕金伟

（华中师范大学 历史文化学院，湖北 武汉 430079）

汉初的医疗市场与医病关系
——以淳于意医案为中心

吕金伟

（华中师范大学 历史文化学院，湖北 武汉 430079）

淳于意的25则医案是窥测西汉初期医疗状况的一个窗口。医案显示汉初医疗市场主要由官医群体和草泽医群体构成，内部呈现出一种无序竞争的状态，医病之间存在着象征性资本的交换。同时，病者择医和医者择病的现象共存，病者择医是为了利用现有的医疗资源获得疾病的治愈，医者择病主要有治疗能力、声誉经营、规避医疗纠纷的考虑。医病关系存在着和谐与不和谐的状态，折射出医业权威的匮乏和病者信仰的淡薄。

汉初；淳于意；医案；医疗市场；医病关系

海峡两岸兴起医疗社会史的研究已有20余个年头①参见杜正胜《作为社会史的医疗史——并介绍“疾病、医疗与文化”研讨小组的成果》（《新史学》1995年第1期）、李建民《一个新领域的摸索——记史语所“生命医疗史研究室”的缘起》（《古今论衡》1998年创刊号）、余新忠《关注生命——海峡两岸兴起疾病医疗社会史研究》（《中国社会经济史研究》2001年第3期）。，医疗社会史也渐渐地成为大陆地区史学研究的新领域。可是，冷静下来，学人们亦能注意到以往国内医疗社会史研究的短板：在内容上过分注目于瘟疫等传染病的时空分布与社会应对，在时段上偏向明清与近代。诚然，学界对于先秦秦汉时期医疗问题的研究在很大程度上受制于史料的匮乏，不过，这并不代表先秦秦汉时期的医疗问题缺乏足够的史料支撑。

《史记·扁鹊仓公列传》载有淳于意的25则医案，它是中国最早的医案，也是考察西汉初期医疗水平的可靠文献。客观而言，淳于意医案的可信程度要远远大于扁鹊的诊治记录，它所反映的医疗市场的架构、医者与病者之间的关系恰是汉初医疗状况的一个缩影。这里欲经此入手，详细探赜汉初医疗市场的架构与医病关系的多元面向，以便对目前先秦秦汉时期医疗问题研究的薄弱情状有所裨益。

一、医疗市场

医疗市场大概指涉三个层面的涵义：第一，医者群体的构成与医疗资源的配置；第二，医者群体内部和谐或竞争的状态；第三，医病之间存在的交换关系②“医疗市场”一词是西方现代医学史研究者们铸造出来的新词汇,并不存在于中国古代的文献中，参见Roy Porter:The Patient’s View；Harold Cook,The Decline of the Old Medical Regime in Stuart London·Cornell University Press,1986年，第28-69页。。自周代职业医者群体出现以后，医者与巫者就成为组建医疗市场的两大主体。《周礼·天官》云：“医师，上士二人，下士四人，府二人，史二人，徒二十人。食医，中士二人。疾医，中士八人。疡医，下士八人。兽医，下士四人。”[1]虽然 《周礼》的可信度不高，但并不能否认周代医疗队伍的存在。《逸周书·大聚解》云：“乡立巫医，具百药以备疾灾。”[2]《墨子·迎敌祠》云：“举巫、医、卜有所，长具药，宫 （养）之，善为舍。”[3]可见，周代确已出现为数不少的医者，例如医缓、医和、医衍、秦国太医令李醯、侍医夏无且、文挚、扁鹊师徒和数位无名医者③医缓事迹见于《左传·成公十八年》；医和事迹见于《左传·昭公元年》与《国语·晋语八》；医衍事迹见于《左传·僖公三十年》与《国语·鲁语上》；李醯事迹见于《史记·扁鹊仓公列传》；夏无且事迹见于《史记·刺客列传》；文挚事迹见于《吕氏春秋·至忠》和马王堆医书《十问》；扁鹊师徒事迹主要见于《韩诗外传》和《史记·扁鹊仓公列传》；数位无名医者的事迹，分别见于《左传·文公十八年》、《左传·襄公二十一年》、《孟子·公孙丑下》和《吕氏春秋·爱士》。。至于秦朝，应该会延续太医令、侍医等规制，形成一支兼顾内外的医疗队伍①长期以来，后世学者对于秦朝医事制度的了解基本上都沿用《汉书·百官公卿表》的说法，不过，《汉书·百官公卿表》的记载似乎也主要依据李醯和夏无且的职称，杜佑《通典·职官奉常》和黄本骥《历代职官表》亦沿用此说。现今，秦简的出土对于了解秦朝的医事制度实有补益之处，睡虎地秦简《封诊式》中出现类似于法医的医丁和最早的法医学检验案例，在《里耶秦简（壹）》的《凡例》和《前言》中又谈到尚未整理出版的里耶秦简中存有医疗机构“黔首医课”和专职医者“迁陵医静”。虽然目前学界对秦朝的医事制度还不甚明确，但是随着秦简的整理与研究，这个问题应该会得到解决的。。汉初，中央政府的太常、少府与郡国之内分别设有医疗机构，拥有一定数量的医生②关于汉代医官制度的研究，参见金仕起《古代医者的角色——兼论其身份与地位》（《新史学》第6卷第1期，1995年）、高伟《先秦两汉医官制度综述》（《兰州大学学报（社会科学版）》2005年第1期）、姜辉《先秦及秦汉时期医官称谓考》（《中华文化论坛》2011年第2期）、廖育群《繁露下的岐黄春秋——宫廷医学与生生之政》（上海交通大学出版社2012年版，第69-76页）。，而在民间，医者群体的典范代表即是淳于意师徒。另外，在淳于意的25则医案中并不曾出现巫者的名讳，但却可以见到许多齐地医者的身影，例如 “众医”“齐太医”“医秦信”“齐王侍医遂”和淳于意，他们的身份各有殊异。应该来说，汉初的医者队伍至少包括官医和草泽医两大群体，官医的服务对象主要是中央与郡 （侯）国的皇族、官宦人家，而草泽医的服务对象则相对广泛，其中的佼佼者更可能成为官医的医疗后备力量。

医者本应该心存仁术，但并不代表医者群体内部总是一派和谐之景。医者们常会因利益冲突、门户之见而相互排挤。《史记·扁鹊仓公列传》云：

时医秦信在旁，臣 （淳于）意去，信谓左右阁都尉曰：“意以淳于司马病为何？”曰：“以为迵风，可治。”信即笑曰：“是不知也。淳于司马病，法当后九日死。”即后九日不死，其家复召臣意。臣意往问之，尽如意诊。[4]

医者秦信对淳于意的诊断颇有微词，一方面是因为对淳于司马病症的判断有别，另一方面极有可能是为了争夺病者资源。秦信与淳于意之间的龃龉，恰能昭彰汉初医疗市场内部存在着的竞争关系。可是，由于中国传统社会缺乏一整套行之有效的考核医生水平的职业标准和一系列健全完备的维护医学威信的行业组织，致使医疗市场内部总是存在着一种颇无秩序的竞争态势。然而，这种无序的竞争状况可能会增加医者与医者之间、医者与病者之间的隔阂感。《史记·扁鹊仓公列传》云：

齐王侍医遂病，自练五石服之。臣意往过之，遂谓意曰：“不肖有病，幸诊遂也。”臣意即诊之，告曰：“公病中热。论曰 ‘中热不溲者，不可服五石’。石之为药精悍，公服之不得数溲，亟勿服。色将发臃。”遂曰：“扁鹊曰 ‘阴石以治阴病，阳石以治阳病’。夫药石者有阴阳水火之剂，故中热，即为阴石柔剂治之；中寒，即为阳石刚剂治之。”臣意曰：“公所论远矣……”意告之后百余日，果为疽发乳上，入缺盆，死。[5]

侍医遂医案的独特之处在于：遂兼有病者和医者的双重身份。遂患病之后，本以为服食五石即可痊愈，却不曾得到淳于意的赞同。遂似乎也并未听从淳于意的建议，直到被自己医治身亡。从整个医案的来龙去脉而言，遂必然对淳于意的诊断结论持有怀疑态度，才导致身死己手的悲剧发生。潘新丽认为中国古代病者之道的思想有三：信任医家是病家应有的待医态度；合理期望、正确评价是病家应有的就医意识；具有惜生意识是病家应有的生命态度[6]。作为病者的遂本该遵奉医者的嘱咐，可矛盾之处正在于他既是病者又是医者，他和淳于意之间对治疗方法的分歧更给他的生命画上了句号。如此吊诡的侍医遂医案除烘托出淳于意的高明医术之外，恐怕也能证明汉初医疗市场内部的竞争状况对于加剧医者与医者、医者与病者之间不信任感的负面作用。

最后，医者与病者在医疗过程中常会出现交换关系，包括经济交换和象征性资本 （声誉、口碑、头衔、交谊）的交换[7]。扁鹊在医治赵简子后就曾得到 “田四万亩”的回报。《汉书·食货志》也曾提及百姓之家有“疾病死丧之资”的开销[8]，这些开销之中应该就有支付给医者的酬劳。可是，在淳于意的25则医案中并没有非常清晰的医病交换关系的痕迹，只能通过医案记录来做一番合理的推测。首先，医案中有数次 “众医”治疗无效之后才再度延请淳于意的事例，似乎说明病人在延请淳于意之前已经耳闻过他的医术，这种了解自然是得益于 “名医头衔”的散播力度；其次，费孝通先生在 《乡土中国》中谈到中国传统社会是个 “熟人社会”，信息的传递严重依赖于人际交谊，淳于意的主要活动地区在齐地，与齐王、济北王、淄川王等达官贵人的相识可能是他在当地医疗界游刃有余的隐形资源。总之，淳于意的医案非常隐晦地揭示出象征性资本对于一个医者的特殊关怀，而这种象征性资本的获得则与医病关系、病者身份有着莫大的关联。

二、医病关系

汉初医疗市场内部存在着一种无序竞争的状态，医者们或因利益冲突、门户之见而互相挞伐，其各自的医术水平存在高下之别。面对这样的医疗格局，病者及其亲朋在寻求治疾续命的方法时，必然会反复延请医者前来诊治，以便治愈病患，即病者择医。淳于意医案中就曾有数次记录已请的医者束手无策后才再度延请他前往诊治的事例，兹胪举如下：

（1）齐郎中令循医病，众医皆以为蹙入中，而刺之。臣意诊之，曰：“湧疝也，令人不得前后溲。”循曰：“不得前后溲三日矣。”臣意饮以火剂汤，一饮得前 （后）溲，再饮大溲，三饮而疾愈。[9]

（2）臣意未往诊时，齐太医先诊山跗病，灸其足少阳脉口，而饮之半夏丸，病者即泄注，腹中虚；又灸其少阴脉，是坏肝刚绝深，如是重损病者气，以故加寒热。[10]

（3）阳虚侯相赵章病，召臣意。众医皆以为寒中，臣意诊其脉曰：“迵风。”迵风者，饮食下嗌而辄出不留。[11]

（4）齐北宫司空命妇出于病，众医皆以为风入中，病主在肺，刺其足少阳脉。臣意诊其脉，曰：“病气疝，客于膀胱，难于前后溲，而溺赤。病见寒气则遗溺，使人腹肿。”[12]

（5）众医不知，以为 （齐丞相舍人奴）大蟲，不知伤脾。[13]

（6）济北王侍者韩女病要背痛，寒热，众医皆以为寒热也。臣意诊脉，曰：“内寒，月事不下也。”[14]

（7）临淄氾里女子薄吾病甚，众医皆以为寒热笃，当死，不治。臣意诊其脉，曰：“蛲瘕。”[15]

（8）齐王故为阳虚侯时，病甚，众医皆以为蹷。臣意诊脉，以为痺，根在右脅下，大如覆杯，令人喘，逆气不能食。[16]

单就医疗效果而言，其他医者与淳于意在医疗过程中的出场次序、疗效高下自然可以视为衬托淳于意高明医术的参照物。可是，如果抛开医疗技术层面的衡量标准，病者 “延请其他医者—治疗无效—延请淳于意—治愈”的医疗过程恰能描绘出一幅 “病者为了治愈病患而不间断的在现有的医疗市场内选择医者”的历史图景。《列子·力命篇》亦云：

杨朱之友曰季梁。季梁得病，七日大渐。其子环而泣之，请医。……其子弗晓，终谒三医。一曰矫氏，二曰俞氏，三曰卢氏，诊其所疾。矫氏谓季梁曰：“汝寒温不节，虚实失度，病由饥饱色欲。精虑烦散，非天非鬼。虽渐，可攻也。”季梁曰：“众医也，亟屏之！”俞氏曰：“女始则胎气不足，乳湩有余。病非一朝一夕之故，其所由来渐矣，弗可已也。”季梁曰：“良医也，且食之！”卢氏曰：“汝疾不由天，亦不由人，亦不由鬼。禀生受形，既有制之者矣，亦有知之者矣，药石其如汝何？”季梁曰：“神医也，重贶遣之！”俄而季梁之疾自瘳。[17]

如果 《列子》的记载属实①杨伯峻《列子集释·前言》认为《力命篇》应被视为两晋风俗史和思想史的资料。至于《列子》一书的真伪问题，学界历来看法不一，有主真派和主伪派之分，参见程水金、冯一鸣《〈列子〉考辨述评与〈列子〉伪书新证》（《中国哲学史》2007年第2期）。可是，随着出土文献日益增多而带来的古史重建，《列子》一书也开始被谨慎的当作先秦史研究的史料（参见李零《简帛古书与学术源流（修订本）》，生活·读书·新知三联书店2008年版，第28、327页）。另外，从文中人物存在的时代来看，或许这则医疗故事能够反映战国时期医疗现象的某个侧面。，或许可以表明早在战国时期就已出现病者反复择医 （甚至是诸医会诊）的医疗现象，而这种医疗习俗延续至汉初自是有迹可循的。同时，季梁与三位医者的对话更昭示，病者往往会凭着自己对疾病的感知或对医学知识的体悟来判断诸位医者的技术高下，从中挑选最为满意的医者。不过，还应该指出的是，上引数则医案都显露出 “医者受邀前往病人家中为其诊治”的医疗过程，充分证明汉初的医疗场所大多位于病者家中。在病者家中 （并非诊所或医院）进行医疗实践，医疗的主动权往往掌握在病者及其亲朋手中，医者面对为数众多的 “病者群体”常会显得势单力薄，或许更会出现人微言轻的窘境。

此外，病者在求医之时倘若遇到求而不得的情况，或许还会产生埋怨的情绪。淳于意曾云：“然左右行游诸侯，不以家为家，或不为人治病，病家多怨之者。”[18]医者淳于意的切身感受，恰为病者在求医不得之时的怨恨心情提供了某种佐证。

与病者择医类似的是，医者也常会有条件性的选择病人，并不是对所有病人都给予治疗。《史记·扁鹊仓公列传》云：

故病有六不治：骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并，脏气不定，四不治也；形羸不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。有此一者，则重难治也。[19]

意治病人，必先切其脉，乃治之。败逆者不可治，其顺者乃治之。[20]

首先，对于扁鹊的 “六不治”思想，张大庆认为它 “是中国最早的医学伦理准则，是一种 ‘外求式’的而不是 ‘内省式’的医生行为准则，旨在维护医者的尊严而不是病者的利益”[21]。医者可以选择病人正是医者尊严的体现。《后汉书·方术列传下》云：“夫贵者处尊高以临臣，臣 （郭玉）怀怖惧以承之。为其疗也，有四难焉：自用意而不认臣，一难也；将身不谨，二难也；骨节不强，不能使药，三难也；好逸恶劳，四难也。针有分寸，时有破漏，重以恐惧之心，加以裁惧之志，臣意且犹不尽，何有于病哉！此其所为不愈也。”[22]东汉医者郭玉在面对权贵病者之时的无奈心情，恰能从反面说明：医者的尊严来自于他们对病者的主动选择权，这种选择权的获得又能保证医者治疾活人之验效的顺利展开。其次，淳于意的择病准则是以病者的病患程度为标准，即病人之病不超出他的治疗能力之外。这种择病准则在淳于意的医案中随处可见，更能佐证 “不治医案”的产生缘由。可是，中国古代医疗市场的无序状况和医疗活动中病者反复择医的行为常会导致医者责任心的减弱或丧失[23]。医者们在确立起各自的择病准则之前，或许也会产生某些合理的顾虑：即医治不治之症的风险颇大，一旦失败，曾经苦心经营的声誉将毁于一旦，甚至还会碰上医疗纠纷。出于这些考虑，医者在面对病者之时就必须慎重。

不过，除了医病之间不和谐的关系以外，淳于意的医案中也常能见到医病关系和谐的事例。可是，这些事例都具有两个典型的特征。首先，它们都发生在名医淳于意的诊疗过程中；其次，它们都与淳于意和病者之间的沟通有关。应该来说，淳于意在给病者诊疾的时候，名医光环笼罩下的高明医术和醇厚医德势必会带给病者及其亲朋一种心理暗示，无形之中就会增进医者与病者之间的融洽感。这种典型的医病关系模式，即 “医生在病人家中诊疗，能够全面了解患者的社会关系和生活条件，倾听病者的叙述，与病人进行交流，从而提供身心两方面的支持”，亦是中国历史上医病之间达到和谐关系的助推器。然而，我们并不能给予中医的医病关系模式过高的评价，因为在古代中国，医者们面对的病者绝大部分都是贵戚之家，“世俗医人的生存……往往依靠患者市场，尤其是有权势及财力的患者”[24]，医病之间地位的悬殊在很大程度上制约着医者主观能动性的发挥，所以上述典型的中医医病关系模式也极有可能是医者们身不由己的选择。

三、结语

汉初医疗市场的存在为病者们提供了诊疾辨治的医疗资源，但其内部的无序竞争状态又加剧着医者与医者、医者与病者之间的不信任。淳于意的医案显示医者的仁心仁术是医病关系能否和谐的关键因素，而医者与病者之间在医疗过程中的沟通更是消除医病隔阂、增进医病互信的润滑剂。可是，医案中那些不能治愈病患的医者们恐怕早就遭到病者的诟病和同行的嘲讽，病者们在无法获得疾病治愈之时，总会寄希望于那些久负盛名的医者。换言之，病者们对医学知识体系的信任仅仅只表现在其对个别医术高超之人的信赖，而非全部医者，更遑论医者们背后所挺立的整座医学大厦。这种对名医效应的追捧正是该时期整体医业权威尚未完全构建、病者对医学的信仰十分淡薄的一个例证。

[1][清]孙诒让.周礼正义[M].北京:中华书局，1987：31-32.

[2]黄怀信，等.逸周书汇校集注[M].上海:上海古籍出版社，1995:423.

[3][清]孙诒让.墨子间诂[M].北京:中华书局，2001：574.

[4][5][9][10][11][12][13][14][15][16][18][19][20][汉]司马迁.史记[M].北京：中华书局，1959:2810、2810-2811、2799、2802、2803、2804、2807、2808、2809、2811-2812、2795、2794、2817.

[6]潘新丽.中国古代病家之道思想探析[J].医学与哲学，2008（8）.

[7]王敏.清代医生的收入与儒医义利观——以青浦何氏世医为例[J].史林，2012（3）.

[8][汉]班固.汉书[M].北京：中华书局，1962：1125.

[17]杨伯峻.列子集释[M].北京：中华书局，1979：204-205.

[21]张大庆.“病有六不治”：中国最早的医学伦理准则[J].中华医史杂志，1998（3）.

[22][宋]范晔.后汉书[M].北京:中华书局，1965:2735.

[23]雷祥麟.负责任的医生与有信仰的病人——中西医论争与医病关系在民国时期的嬗变[J].新史学，2003 （1）.

[24]于赓哲.汉宋之间医患关系衍论——兼论罗伊·波特等人的医患关系价值观[J].清华大学学报（哲学社会科学版），2014（1）.

[责任编辑：小 于]

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1674-3652（2014）04-0080-04

2014-04-28

吕金伟，男，湖北钟祥人，主要从事医疗社会史研究。