开角型青光眼的早期诊断与眼底视乳头形态学追踪分析研究

吕晓霞 赵海雁 柴立静

（中国医科大学辽阳中心医院眼科，辽宁 辽阳 111000）

开角型青光眼的早期诊断与眼底视乳头形态学追踪分析研究

吕晓霞 赵海雁 柴立静

（中国医科大学辽阳中心医院眼科，辽宁 辽阳 111000）

目的 研究分析开角型青光眼的早期诊断与眼底视乳头形态改变的追踪观察与临床意义。方法 应用房角镜检查和多次侧量眼压，做24 h眼压曲线及视野检查，观察眼底视乳头形态的动态改变，对132例176只眼进行追踪三年的多次检测。结果 40只眼眼压在20.55～28.97 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），其24 h眼压曲线为阳性，其中仅8只眼视野异常。再进行包括对视网膜神经纤维层、生理凹陷和盘沿面积三方面的眼底视乳头形态学的追踪检测，发现视网膜神经纤维层出现局限性缺损的40只眼，其生理凹陷呈垂直椭圆形扩大并伴有加深或偏向一翻，追踪观察盘沿组织的丢失，三年里40只眼先后不同程度的出现盘沿变窄，面积减少。结论 眼底视乳头形态学的检查在原发性开角型青光眼的早期诊断中至关重要。它先于视野出现，是青光眼的一种既客观又可见的可靠诊断依据。

青光眼；开角；眼底视乳头形态；追踪分析

青光眼是一种严重的不可逆性致盲性眼病。根据1997年全国盲目和低视力流行病学调查，青光眼盲人占盲人总数的8.8%，为第四位致盲眼病，此型青光眼患者早期觉察不出自己的变化，故不易早期发现，在不知不觉中进行性加重。当发现时，往往已到晚期，失去治疗机会。所以应提高警惕，以便早期发现并及时治疗，防止失明。我们对近3年从各种普查体检中发现的132例无任何症状，只因生理凹陷扩大来诊就医要求明确诊断的176只眼，进行了房角镜、视野的检查和眼压测量，还着重在眼底视乳头形态学方面进行3年多次的追踪观察，使用敏感而客观的眼底视乳头形态学的观察方法。

综合各项检查的阳性结果，最终将32例40只眼，确诊为开角型青光眼。现将门诊所遇的132例患者的检查资料做一回顾和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年1月至2013年6月门诊以非青光眼病因就诊的普通患者及每年一次教师和离退休人员体检中发现眼底生理凹陷扩大在0.5～07之间的可疑青光眼132例176只眼，年龄最大的 78岁，最小的18岁，平均年龄44.5岁；男性76例，女性60例。

1.2 检查方法：每例受检者和志愿者均进行相同条件和项目的房角镜检查；均做1周以上每天 8AM的眼压测量；均做24 h眼压曲线；均做弧形和平面视野计检查；均做双侧眼底凹陷是否对称的检查；均进行眼底视乳头形态的追踪3年的检测：包括视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）生理凹陷及视神经盘沿面积（neuroretinal rim area，NRA）三方面。使用眼底镜的无赤光线检查RNFL，用眼底镜观察凹陷的形态、深度和位置，根据生理性盘沿[1-2]的颞下方最宽，其次颞上方、鼻侧、最窄处为水平颞侧的特征明显不同，采用上下盘沿与颞侧相比较的方法观察NRA和形态的变化。综合各项检查的结果，从中确诊了32例40只眼为原发性开角型青光眼（Primary open angle glaucome，POAG），又从剩余的100例生理性大凹陷病例中随机抽取32例40只眼做为志愿者，与POAG的40只眼进行相同条件和项目的眼科检查对比。结果列表1。

表1 早期诊断与眼科检查结果的关系

2 结 果

从表1清楚的看到80只眼的生理凹陷扩大均在0.5～0.7之间且房角均为宽角。经反复多次的测量眼压，幅度波动大，在20.55～28.97 mm Hg的40只眼的24 h眼压曲线结果均为阳性。正常人很少双眼凹陷不对称。80只眼中发现16例不对称眼，均被确诊为青光眼。说明双眼不对称的凹陷比生理凹陷扩大更有意义。视野检查，除发现4只旁中心暗点和4只弓形暗点的8只眼外，剩下的72只眼视野均为正常。8只视野异常的眼，占青光眼组40只眼的20%。与龙三太[3-7]等报道的约78%的视杯改变早于视野改变相符合。眼底视乳头形态追踪三年的动态观察，结果：第1年仅有视野异常的8只眼同时出现 RNFL 缺损和盘沿变窄，第2年追踪见到20只眼先后出现裂隙样缺损，视野正常，上下盘沿面积与颈侧相近，说明上下盘沿组织丢失，面积减少。第3年，看到12只眼出现盘沿各方向宽窄较均匀的同时查到 RNFL的楔形缺损，未见视野异常，有4只眼出现切迹。

3 讨 论

原发性开角型青光眼是由于眼压升高而引起的视神经损害和视野缺损。眼压升高只是发展为开角型青光眼的重要的单一的因素。文中青光眼组的40只眼眼压24 h曲线均为阳性，测眼压均在20.55～28.97 mm Hg，说明了这一单一因素在诊断中的重要。

青光眼早期诊断的难点之一是生理性大凹陷类似青光眼样大凹陷，体检普查发现眼底杯盘比扩大的人日渐增多，来诊求医。我们除了要做眼压、房角及视野的基本检查外；尤其要从眼底视乳头形态上追踪观测，文中青光眼组的40只眼凹陷里竖形椭圆形扩大，偏向颞侧。其中有12只眼的凹陷加深，剩余的136只眼的凹陷成横椭圆形无动态扩大，不偏位，无加深。可初步将其筛选。由于视乳头大小有很大差异，而杯盘比依赖乳头直径，因此杯盘比在青光眼的诊断中有局限性。而NRA反映了视神经纤维的数量，受视盘大小和杯盘比的影响较小，盘沿的大小相对恒定，说明NRA和形态的检测是一种更敏感又客观的检测方法。文中青光眼组的40只眼中有28只眼上下盘沿面积与颞侧相近，说明颞上下方盘沿变窄。12只眼盘沿各方向宽窄均匀，正常盘沿形态下方盘沿最宽，上放盘沿次之，鼻侧盘沿较窄，颞侧盘沿最窄，通过盘沿形态的比较，就能够看出盘沿组织有丢失，面积减少。再次证明了早期青光眼视神经病理改变的部位在盘沿[8-10]。说明NRA的测量是判断乳头损伤的既客观又有形可见的可靠方法。

RNFL的改变是判断早期青光眼性视神经损害的又一敏感而重要的检查方法。文中青光眼组40只眼均有不同程度的RNFL的缺损。其中28例为裂隙样缺损，12例为楔形缺损。晚期弥漫性缺损未见到。追踪仔细辨认RNFL的改变，在早期诊断中尤为重要。文中仅有8只眼有早期青光眼的视野改变，而POAG的40只眼均有RNFL缺损的早期局限性改变。说明RNFL的缺损出现在视野缺损之前，或同时出现，说明RNFL缺损是开角型青光眼的又一重要的单一危险因素。只要做到追踪观察，早期发现异常是可以做到的。RNFL的改变在早期诊断中同样是至关重要的。

正常人群每年参加体检的人日渐增多，尤其是40岁以上的人，发现生理凹陷扩大来诊就医者也随之增加。对于基层医院，使用现有条件和检测手段，综合各项检查结果的阳性所见，尽早的把生理性大凹陷从青光眼样大凹陷中筛选出来的重要方法是：追踪3年反复多次的观察RNFL的改变，生理凹陷扩大的形态有无加深及偏移及神经盘沿面积和形态的比较，使用这一敏感而又客观的检测方法，就可以在视野未出现异常前，综合眼压高于过20.55 mm Hg，24 h眼压曲线阳性的体征，早期对开角型青光眼的患者做出正确的诊断。

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