孤独症临床诊治新进展

高杰 邓艳春

1.第四军医大学西京医院神经内科硕士研究生 陕西西安 710032 2.第四军医大学西京医院神经内科主任医师 陕西西安 710032

孤独症临床诊治新进展

高杰1△(综述)邓艳春2※(审校)

1.第四军医大学西京医院神经内科硕士研究生 陕西西安 710032 2.第四军医大学西京医院神经内科主任医师 陕西西安 710032

孤独症(Autism)又称为自闭症，是神经精神科一类常见的疾病，病因及发病机制目前还不清楚。综合疗法是当前治疗方法中最常用的一种，但疗效差异很大。部分患者治疗后症状仍旧明显，本病发病率日益增高，本文通过对孤独症的临床诊疗进行系统综述，通过早期发现、早期诊断、早期治疗使患者的独立自主生活和社会功能得到最大限度的恢复。

孤独症;病因;综合治疗;药物;行为训练

孤独症(Autism)又称为自闭症，是临床上一种常见的神经疾病。1943年Leo Kanner首次报道［1］并提出该词，该病表现为以语言交流障碍、社会交往障碍、刻板重复行为为特征的广泛性神经发育障碍。本病病因机制目前尚不明确，仍未找到单一特定的或几种联合作用的具体原因，但随着现代医学科学技术水平的不断深入推测生物学因素、家庭因素、环境因素、遗传因素、神经因素在本病的发生和进展过程中起着重要的作用。

1.流行病学调查

流行病学数据调查显示全球孤独症的患病率约为0.6%，2011年英国数据显示英国患病率大约为1.6%［2］。由于我国对于本病的认识起步较晚，早年数据缺如，仅个别省市有散在报告，但随着现代医疗水平的大大提高，本病患病率有升高趋势，保守估计约为1/2000～1/1000，我国对0～6岁残疾儿童的抽样数据表明孤独症在致残病因中占据首位，孤独症给社会和家庭带来了巨大的精神和经济伤害并已成为影响全球人类健康的重大公共卫生问题之一。

2.孤独症病因与病理机制

2.1 遗传免疫因素母体怀孕期间受到药物、重金属、微生物感染，引起免疫系统的激活使得母亲及胎儿体内一些成分的改变［3］，进而影响胎儿大脑的发育。母体内升高的细胞因子水平可透过胎盘及血脑屏障使胎儿的神经－内分泌－免疫轴系统的稳态遭到破坏，通过免疫兴奋毒性发挥作用，成为孤独症的形成的可能病因之一［4］。另外胎儿宫内缺氧窒息大脑组织受到损害出现神经系统症状如抽搐、智力低下、癫痫等对孤独症的发生也可能会有相关的影响。大量的研究发现孤独症患者的同胞患病率比正常人群高很多，且存在家族聚集现象，其中同卵双生患病率约为90%，异卵双生仅为10%不到，这些都表明孤独症的患病与遗传有很大的关系［5－6］。现代医学通过检测患者血液DNA发现很多与孤独症有关的基因位点有突变、染色体异位等现象例如CNTNAP2就与孤独症、癫痫发作有直接的关联。

2.2 家庭及环境因素父母的受教育程度及父母的性格作为一种家庭因素在本病的发展过程中也有重要的角色，由于父母双方与子女的互动不足及缺乏亲子关系导致了消极反应产生情感淡漠，加之采取了一些不合理的对待，从而导致子女对社会对他人对周围生活的环境充满的畏惧与退缩甚至敌意，情感世界出现问题，进而导致了孤独症的发生。

2.3 神经生物因素

5－羟色胺是一种重要的神经递质，孤独症患者血中5－HT一直保持较高水平，合成与代谢出现异常，5－羟色胺的功能失调很可能是孤独症患者发病的一个重要危险因素。还有学者提出内啡肽假说［7－8］。采用纳屈酮治疗后会减少孤独症患者的自伤，情感淡漠、自闭、减少过度活动，提出这样的假说都是基于与鸦片成瘾者有共同的社会分离，感觉迟钝，情感淡漠等现象。至于是否关系确切还有待于进一步大量的病例与实验研究来支持该假说。孤独症患者脑部的影像学结构特征也与正常人结构有不同之处［9］，尤其涉及到情感、认知、思维、语言等额颞叶区域以及杏仁核海马区域联系纤维的结构完整性受到破坏，小脑海马等部位细胞层消失，MR提示额叶和相关联结的不足，这些都与孤独症的核心症状有重要联系，可能是导致本病产生的结构损害基础成为发病的原因之一。

3.孤独症的诊断与治疗

3.1 诊断根据美国精神病学会2013年正式发布的精神疾病诊断统计手册第五版DSM－5必须符合以下四点标准［10－12］。

3.1.1 社会交往及交流有缺陷不能用发育异常迟缓等原因解释，须符合以下3项

①非语言交流行为有缺损轻者表现为交流整合困难，中度表现为眼神目光交流、面部表情、肢体语言存在异常或缺陷重度存在严重的语言和非语言交流缺陷例如完全缺乏肢体语言、面部表情、情感淡漠

②情感互动缺乏，对事物缺乏兴趣或持冷漠感，缺少与他人分享的快乐或机会，社会活动显著减少，社交及感情的相互关系明显有缺陷。

③建立或维持与其发育水平相符合的人际关系有障碍，缺乏各种自发的假扮或社交性游戏活动，难以调整自身行为以适应不同环境，对他人缺乏兴趣感。

3.1.2 行为方式重复刻板、有限狭隘，兴趣缺如、活动减少须符合以下至少2项

①感觉出现异常对周围刺激感觉过度或感觉低下

②沉湎于一种或几种刻板的兴趣活动，其关注度及其强度也是异乎寻常

③过分坚持或固执于一种没有实际价值意义的常规行为或仪式动作，例如重复提问，坚持走重复路线对一些细节感到痛苦难受

④语言、动作、行为重复刻板或者重复刻板的装相行为例如手指不停的转动，复杂全身动作，发出怪异的声音，说奇怪的话等。

3.1.3 临床症状早期就有所表现，且损害了日常的生活及学习，社会功能受到损害。排除Rett病或瓦解性精神障碍。

此外，一些量表如孤独症诊断观察量表(ADOS－G)、孤独症诊断访谈量表修订版(ADI－R)均是国外目前比较常用的诊断工具，我国还尚未引入，无论如何任何一种量表的诊断均不能代替临床医生的决策仅作为一种参考的依据［13］。

4.治疗

4.1 药物治疗目前对于孤独症尚无确切有效地药物，大部分药物均属对症治疗，减轻或改善某种行为症状，暂时起到一定的缓解作用，药物治疗是众多疗法中最基本的一种方式。

利培酮作为5－HT受体拮抗剂可以改善患者的自杀、攻击行为、睡眠问题［14］。丁螺环酮是一种新型的苯二氮卓抗焦虑药物对患者的情绪不稳及焦虑有改善作用。奥氮平作为非典型抗精神病药物可明显改善患者多动、易激惹、过多言语等症状且副作用小，与氟哌啶醇比较患者耐受性也比较好。选择性5羟色胺再摄取抑制剂氟西汀、舍曲林、氟伏沙明可改善患者的重复刻板动作、焦虑恐惧不安、激越、重复思想行为、调整不适应行为、增加语言交流，中枢兴奋药利他林，可乐定对兴奋、不恰当言语、重复行为有改善，常作为孤独症关联的行为紊乱的治疗药物。丙戊酸钠作为一种抗癫痫药能够减少孤独症患者惊厥的发生率及改善攻击行为而起到一定的治疗作用［15］。此外，一些其他药物如维生素B6、维生素B12、镁剂及退黑素在一些患者身上报道有效果，其社会化行为障碍会有进步，可提高患者总体健康及认知能力。这些药物的有效性仍需大量的病例对照研究，目前尚无坚定地理论作支撑。

4.2 行为治疗通过感觉训练、口腔按摩、语言训练、社交锻炼、听觉训练、教育训练来改善患者的孤独自闭感，提高认知、手眼协调、理解表达能力，使患者尽快融入社会，促进各项机能的改善，该行为矫正疗法目前是主要的干预措施，也是经过大量的病例随访研究和数据调查认为是在非药物治疗中最有效果的一种方法［16－18］。与此同时，心理干预也应伴随行为疗法的全过程，根据孤独症患者的自身特点，有针对性的心理干预措施及技术对患者的康复及生活能力、社会适应能力的、学习与人交流沟通的技巧都显得举足轻重。家庭成员的融入、父母的参与、甚至学校的老师、社区公共机构在孤独症儿童的治疗中也有不可估量的作用。在加拿大所有有资质的医护及康复治疗师都会严格遵守诊断评估指南和标准，共同参与患者的治疗，多学科多人才间的合作，社会的支持对患者的行为改善及康复有莫大的联系［19］。

4.3 中医中药治疗祖国传统医学认为孤独症病位在脑，且与心肝肾有关，心火易亢、肝木易旺、肝胆气逆、郁而化火、扰乱神明。治疗宜安神定志、清心平肝配合现代西医康复治疗手段，对改善症状大有好处。可选用中药天麻、白芍、水牛角、酸枣仁、五味子、甘草等药物。此外配合针灸疗法，针刺相关穴位如百会、内关、风池等穴位，对改善脑部血供，提高认知，开窍宁神，改善行为障碍有一定的好处［20］。

5.展望

孤独症作为一种严重影响人类身心健康的疾病，病因机制目前还不是很明确，综合治疗是目前治疗方法中最常用的一种，但疗效差异很大部分患者治疗后症状仍旧明显，该病发病率日益增高，早期发现、早期诊断、早期治疗尽最大努力使患者得到康复和救治对患者的独立自主生活和尽早融入社会中起到积极重要的作用。与此同时，国家相关政策及对弱势群体的帮助和资助以及全社会的关心，社会公共卫生事业的发展以及康复机构在这方面所作出的努力对该病的综合治疗也发挥了重要的角色［21］。我们相信通过现代医学的高技术手段不断总结和探索，深入研究这类患者的特点，期望能够通过基因分子生物学水平有所发现和突破，也许会从根本上找出该病的致病病因，使现已有的治疗不仅仅是对症康复治疗更能从根本上彻底治愈本病，当然这是一个漫长的道路，需要多学科多人才间的合作与研究更需要社会的支持，未来的基因疗法，将会是孤独症的治疗的根手段。

［1］Kanner L.Autistic disturbances of affective contact［J］.Acta Paedopsychiatr，1968，35(4):100－136.

［2］徐秀.孤独症谱系障碍［J］.临床儿科杂志，2013，31(11):1099 －1100.

［3］Short SJ，Lubach GR，Karasin AI，et al.Maternal influenza infection during pregnancy impacts postnatal brain development in the rhesus monkey［J］.Biol Psychiatry，2010，67(10):965－73.

［4］.高可润，禹顺英.孤独症免疫学研究进展［J］.临床精神医学杂志，2014，24(1):61－63.

［5］宁亚飞，苗静宇.孤独症的病因学研究进展［J］.科教导刊(中旬刊)，2013，(5):209－210.

［6］贾秋利，林圣，段芳玲，等.孤独症相关基因CNTNAP2的遗传变异分析［J］.中国计划生育学杂志，2014，22(2):76－83.

［7］王瑞珍，周西笛.儿童孤独症临床研究进展［J］.中国妇幼保健，2007，22(17):2436－2438.

［8］李咏梅，邹小兵.儿童孤独症的药物治疗新进展［J］.中国儿童保健杂志，2004，12(5):429－432.

［9］寿小婧，张嵘.孤独症谱系障碍的结构磁共振成像研究进展［J］.中国康复医学杂志，2013，28(8):785－788.

［10］American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition－DSM－V［M］.Washington，DC:A－merican Psychiatric Association;2013:215.

［11］邹小兵，邓红珠.美国精神疾病诊断分类手册第5版"孤独症谱系障碍诊断标准"解读［J］.中国实用儿科杂志，2013，28(8):561 －563.

［12］邹小兵.儿童孤独症诊断与治疗新动向［J］.中国儿童保健杂志，2012，20(4):294－296.

［13］杜亚松.孤独症谱系障碍的早期筛查和干预进展［J］.中国儿童保健杂志，2013，21(6):561－564.

［14］徐翠娟.孤独症谱系障碍的药物及补充治疗进展［J］.中国社区医师，2014，30(5):10－11+13.

［15］盛娟，钦松，郭伟，等.孤独症谱系障碍病因、诊断、治疗的研究进展［J］.国际精神病学杂志，2014，41(1):32－34.

［16］段桂琴，姚梅玲，靳彦琴.儿童孤独症综合治疗分析［J］.吉林医学，2013，34(19):3781－3783.

［17］曾月.儿童自闭症诊断与康复治疗概述［J］.实用医药杂志，2013，30(2):177－179.

［18］王舜琏，周丹，杜亚松.儿童孤独症治疗进展［J］.中国民康医学，2011，23(11):1388－1390.

［19］赵晶.加拿大自闭症诊断和治疗现状［J］.教育生物学杂志，2013，1(1):65－68.

［20］赵宁侠，王成.针刺配合中药治疗孤独症疗效观察［J］.实用中医药杂志，2014，30(2):95－96.

［21］武丽杰.我国孤独症谱系障碍流行病学现状及趋势［J］.中国实用儿科杂志，2013，28(8):571－576.

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