胺碘酮致尖端扭转室速原因及处理对策研究

朱凌波 张鹏程 李朝银

黄山昌仁医院心内科 安徽黄山 245000

胺碘酮致尖端扭转室速原因及处理对策研究

朱凌波 张鹏程 李朝银

黄山昌仁医院心内科 安徽黄山 245000

胺碘酮，现在全球应用最广的抗心律失常药物(AAD)，具有心脏副作用很小，抗心律失常范围广优点，但胺碘酮致QT间期延长，而引起尖端扭转室速亦时有个例报道，现总结本院胺碘酮应用致尖端扭转室速患者3例，探讨其发生可能机制及处理对策。

胺碘酮Q－T间期延长尖端扭转室速

胺碘酮，现在全球应用最广的抗心律失常药物(AAD)，具有心脏副作用很小，抗心律失常范围广优点，但胺碘酮致QT间期延长，而引起尖端扭转室速亦时有个例报道，现总结本院胺碘酮应用致尖端扭转室速患者3例，探讨其发生可能机制及处理对策。

1.资料:

选取2010－5－2013－5期间我院应用胺碘酮抗心律失常患者共88例，其中室性心律失常、阵发性室速患者55例，心房颤动患者34例(1例合并室性心律失常)，共发生尖端扭转室速3例，死亡一例。

例1:患者，男，80岁，冠心病，以"反复心慌、胸闷四月余，近半日发作性晕厥七次"入院。患者入院四月前无明显诱因下出现心慌、胸闷，曾多次至当地县医院门诊就治，后长期服用地高辛0.125mg qd及倍他乐克、卡托普利等药物，但心悸、胸闷仍反复发作，入院前4天当地医院心电图:缓慢性房颤，频发室早二联律，当地医院停用地高辛，而加用胺碘酮0.2 tid(共2.4g)，四天后出现发作晕厥，共发作晕厥7次，每次约2～5分钟，伴四肢抽搐、能自行苏醒，发作前感心悸，伴尿失禁，而来我院求治，入院时心电图:心房颤动HR56次/分钟，QTc0.576S，入院后共发作晕厥4次，发作时心电监护提示:尖端扭转室速。血电解质:血钾3.1mmol/L钠141mmol/L氯99mmol/L，入院后予停用胺碘酮，补钾、补镁，应用阿托品及异丙肾上腺素静脉维持等治疗，患者心慌、胸闷好转，未发生晕厥，予带药出院，随访4年未再发晕厥。

例2:患者，女性，59岁，既往扩张型心肌病史4年余，本次头昏、乏力一天而来我院求治，门诊时突发意识丧失，立即予体外心脏按压及气管插管，心电监护示:心脏停搏、室颤，立即静推肾上腺素，后行非同步电除颤治疗，约25min成功复律，复律后心电图:窦性心律(70次/分钟)、完全性右束支传导阻滞，频发室早QTc0.48S，予胺碘酮150mg静推后，胺碘酮1mg/min静脉维持治疗，2小时后患者尿量500ml，瞳孔3.5mm对光放射灵敏，但心电监护显示:窦性心动过缓(47次/分钟)，心电图:窦性心动过缓频发室早，QTc0.56S，电解质:K+4.36mmol/l，立即予停用胺碘酮，补镁治疗，但后患者频发抽搐、心电监护显示:尖端扭转室速室颤，立即予心脏按压、应用阿托品及异丙肾上腺素静脉维持等治疗，但仍反复发作尖端扭转室速室颤，建议行临时起搏器治疗，家属拒绝后自动出院，后死亡，后追问病史，患者有长期口服地高辛0.125mg qd史。

例3:患者，女性，70岁，阵发性房颤，当地卫生院予胺碘酮0.2 tid口服，后未复诊，未减量，共服用30天，后出现头昏、乏力，并发作晕厥2次入院，入院心电图:窦性心动过缓42次/分钟，QTc0.60S，电解质:K+3.78mmol/l，予停用胺碘酮，异丙肾上腺素4ug/min维持治疗，但仍反复发作晕厥，心电监护示尖端扭转室速，后转上级医院行临时起搏器治疗，10天后痊愈出院。

2.讨论:

尖端扭转型室性心动过速(TDP)是一种伴有Q－T间期延长的特殊类型室性心动过速，Q－T间期延长分先天性QT间期延长综合征及获得性长Q－T间期延长综合征两种，临床以获得性长Q－T间期延长综合征常见，其中又尤以药物及电解质紊乱最为常见。胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。包括: (1)轻度阻断钠通道(Ⅰ类作用)，与静息态和失活态钠通道亲和力较大，与激活态钠通道亲和力小，使其从失活态恢复显著延长，通道开放概率减少，表现电压和使用依赖阻滞(在较小负向钳制电压、较快除极频率时阻滞作用加强)，但没有Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失常作用。(2)阻断钾通道(Ⅲ类作用)。胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流(IKs、IKr)，特别是开放状态的IKs。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流(IKur)和内向整流钾电流(IKl)。(3)阻滞L型钙通道(Ⅳ类作用)，抑制早期后除极和延迟后除极。(4)非竞争性阻断α和β受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。胺碘酮有类似β受体阻滞剂的抗心律失常作用(Ⅱ类作用)，但作用较弱，因此可与β受体阻滞剂合用。因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。胺碘酮阻滞肥厚心肌细胞INa、IKs的敏感性大于正常心肌细胞，阻滞ICa－L、Ito、IKl的敏感性又低于正常心肌细胞。胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反应有利于其在抗心律失常中的应用［1］。因此，就整体电生理而言，胺碘酮虽延长动作电位时程，引起Q－T间期延长，但被认为很少诱发尖端扭转型室性心动过速(室速)。但胺碘酮致Q－T间期延长，而引起尖端扭转室速亦时有个例报道，电解质紊乱如低钾、低镁血症，及合并用其他引起Q－T间期的药物，是胺碘酮致尖端扭转室速最常见原因［2－4］。地高辛可抑制Na+－K+ATP酶，促发后除极，胺碘酮可抑制地高辛代谢，增加地高辛血药浓度［5］。近来有关胺碘酮、地高辛两者联用诱发TDP的报道已日渐增多。本研究三例诱发尖端扭转室速患者有两例有服用地高辛史，一例合并低钾血症提示，一例误服超大剂量。提示胺碘酮治疗安全可靠，但有应用地高辛史及低钾血症患者，需高度警惕诱发尖端扭转室速，另门诊治疗，应注意随访、监测心电图、Q－T间期，及时调整剂量，避免超指南范围应用。另Silvia G［6］等人的研究表明大部分药物所致极度QT间期延长患者可能都存在某个隐匿先天性长QT间期综合征的基因，本研究有两例患者同时有地高辛服药史者，胺碘酮用量较小，可能与患者存在离子通道的沉默突变有关。

长Q－T间期综合征分先天性QT间期延长综合征可应用β受体阻滞剂或植入ICD，获得性长Q－T间期延长综合征可补钾、补镁，应用异丙肾上腺素、阿托品提高心率或应用临时起搏器治疗［7］，另有报道胺碘酮诱发TDP后应用苯妥英钠治疗成功经验［8］，本研究中一例患者补钾、补镁，应用阿托品及异丙肾上腺素静脉维持治疗成功，一例药物治疗无效，后行临时起搏器治疗痊愈出院，一例患者药物治疗无效，并拒绝行临时起搏器治疗，抢救无效、死亡，提示获得性长Q－T间期延长综合征诱发尖端扭转室速可试用异丙肾上腺素及补钾、补镁治疗，若无效，需及时应用临时起搏器治疗。

［1］中国生物医学工程学会心律分会中华医学会心血管病学分会胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008).中华心血管病杂志.2008.36(9).769－777.

［2］Kawaguchi T1，Takasugi N，Kubota T，et al.In－hospital monitoring of T－wave alternans in a case of amiodarone－induced torsade de pointes:clinical and methodologic insights.Europace.2012 Sep;14(9):1372－4.

［3］冯建华，张维娜.胺碘酮致尖端扭转室速及紊乱性心律抢救成功1例.河北医药.2007.29(2).191.

［4］王刚玉.丛姝颖.任孝昌，等.胺碘酮诱发尖端扭转性室速2例报告.中国医学创新.2011.8(1)191－192.

［5］Mikio KAKUMOTO，Kohji TAKARA，Toshiyuki SAKAEDA，et al.MDR1－Mediated Interaction of Digoxin with Antiarrhythmic or Antianginal Drugs.Biol.Pharm.Bull.2002:25(12)1604－07.

［6］Priori SG，Napolitano C，Schwartz PJ.Low penetrance in the long QT syndrome:clinical impact.Circulation 1999:99:529－33.

［7］Mukhopadhyay S，Chakraborty P，Yusuf J，et al.Phenytoin in treatment of amiodarone－induced Torsades de pointes.Indian J Pharmacol.2012:44(2):264－5.

［8］Haverkamp W，Moennig G，SchulzeBahr E，et al.Physicianinduced Torsade de Pointes:Therapeutic implications［J］.Cardiov Ther，2002:16 (2):101－109.

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1009－6019(2014)09－0286－02