急诊科护理文书中存在缺陷原因分析及对策

黄金连

株洲市中心医院急诊科 湖南株洲 412000

急诊科护理文书中存在缺陷原因分析及对策

黄金连

株洲市中心医院急诊科 湖南株洲 412000

目的:探讨急诊科护理文书中存在缺陷原因分析及对策。方法:从我院急诊科2014年1月份至6月份53786份急诊留观病历中抽取急诊病历538份(侧重危重患者病历)及EICU出院病历203份，针对护理方面存在的缺陷进行统计分析。结果:各种评估单存在缺陷26例(11%);三测单存在缺陷72例(30%);医嘱单存在缺陷49例(20%);护理记录单存在缺陷95例(39%)，其他缺陷3例(1%)。结论:护理文书存在缺陷主要是人为因素，制定完善的护理文书书写规范，加强护士在职教育并多次强化，培养护士严谨、敬业的精神，强化法律意识，将护理文书纳入科室每月护理质量与安全控制标准，充分发挥护理管理人员的能动作用，可提高护理文书书写质量。

急诊护理文书;存在缺陷;原因分析;对策

护理记录中的每一句话都有可能作为法律依据，因为它是护理人员在实际中对病人详细病情的最原始记录［1］。为了切实提高急诊护理文书书写质量，使之成为护理教学与科研的重要资料，同时避免潜在性法律问题的发生，维护自己和他人的合法权益，根据我院急诊科的实际情况，如护理队伍庞大(68人)，医院扩大，护士队伍年轻化，涵盖急诊病历与EICU住院病历两大板块等特点，针对本院急诊科2014年1月份至6月份急诊护理文书存在缺陷进行统计分析，并提出相应对策。

1.材料与方法

从2014年1月份至6月份急诊病历环节质控及EICU出院病历科内终末质控的护理文书缺陷内容，即各种评估单、体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理文书书写要求，对发现的问题进行统计分析。

2.结果

在741份病历中，①发现各种评估单存在缺陷26例(11%)，其中缺各种评估单13例(5%)，评估不完善11例(4.5%)，评估不准确2例(0.08%)。②三测单存在缺陷72例(30%)，其中房颤患者无心率记录11例(4.5%)，脉搏与病情不符3例(1%)。③医嘱单存在缺陷49例(20%)，其中缺大小便及痰标本采集签名37例(15%)，其他临时医嘱无执行人签名12例(5%)。④护理记录单存在缺陷95例(39%)，其中漏登生命体征或登记不全36例(15%)，缺专科情况动态记录10例(4%)，医护记录不一致5例(2%)，专科情况描述不准确3例(1%)，字迹潦草或涂改3例(1%)。

3.讨论

3.1 缺陷表现

3.1.1 失真性缺陷

①直接涂改;②患者外宿护理记录单没有记录，接班护士补记用同一工号签名，出现不同班次同一护士的护理记录及签名;③个别护士责任心不强及缺乏评判性思维，缺乏严谨的工作作风，出现血压或脉搏数据与患者病情不符没有认真复测。

3.1.2 准确性缺陷

①未掌握压疮新分期标准，对压疮的分期、面积、深浅度描述不准确或描述过于简单，无法判定程度等;②体格检查不仔细，漏记外伤患者皮肤破损情况或患者压疮情况;③医护记录不一致，尤其体现在死亡病历上;④专业知识不扎实加上对患者病情不够熟悉，患者吸氧流量不准确，房颤病人缺心率记录;⑤工作不严谨，护理记录单与三测单同一时间脉搏呼吸不一致;⑥出入水量统计错误，漏记患者余液。

3.1.3 及时性缺陷

①抢救记录不及时，据相关条例规定:针对紧急抢救病人没有及时写下详细病历的情况，需要在抢救结束后6个小时内补充完整并备注原因［2］。②生命体征登记不及时或登记不全;③评估不完善或未根据患者情况及时建立相应评估单及特殊护理措施单;④危急值异常记录不及时，报告与处理的时差过长。⑤上约束带缺护理记录。

3.1.4 连续性缺陷

①特殊用药后无用药后效果的观察记录;②石膏固定术后缺某些班次患者血运情况记录;③腹痛患者无腹部情况记录，患者黑便无量及性状的记录;⑤头外伤患者缺意识、瞳孔及有无呕吐及方式、性状等记录。

3.2 影响因素

3.2.1 与护士知识面不全面有关

护理队伍年轻化，医学基础知识不扎实，缺乏经验。加之长期以来受医护工作的隶属关系以及功能制护理思想的束缚，影响了护士分析和判断问题的能力，专科护理记录抓不住重点。

3.2.2 法律意识淡薄

工作中，不少护士都重操作轻记录，对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足，法律意识淡薄，缺乏自我保护及证据意识，对可能引起的法律后果的严重性了解欠缺。

3.2.3 与护士的责任心和工作态度有关

个别责任心不强，对护理文书的重要性认识不足，书写时粗心大意，工作习惯欠佳，缺乏严谨、敬业精神。

3.3 对策

3.3.1 制定急诊护理病历书写规范，加强护士在职培训

本科室根据各相关规章制度，每月进行针对性考核，并设置了表格形式的《急诊科抢救患者专用记录本》、在院领导的支持下印制《急诊留观病历》，并对科室护士进行在职培训，多次强化教育。建立急诊护理病历质控本，将每月护理文书缺陷数据记载并要求缺陷责任人修改后签名，并在晨交班会上及每月护士会上集体讲解，以点及面，整体提高护理病历书写水平。同时，加强护士对医疗法律、法规和各项规章制度的学习，提高法律意识。

3.3.2 加强护士责任心，培养严谨、敬业的职业素质

对责任心不强、粗心大意的护士，在运用制度约束的同时，护士长找其谈心，分享一些有代表性的纠纷个案，帮助他们认识到护理文书书写的重要性，加强法律意识及证据意识的培养，针对护理队伍年轻化，充分发挥三级护士的传帮带作用，对低年资护士护理文书书写优秀者予以通报表扬与奖励。

3.3.3 充分发挥护理管理人员的领导和指导作用。

对全科护士进行集体培训后，考虑到培训效果能否落实，科室要求片区护士长对所在区护士进行再培训，片区护士长再以组为单位逐个落实，使科室形成一个从上至下的培训网络，化整为零，各个击破。

片区护士长每天检查护理病历书写情况，发现问题及时纠正。并利用早交班学习，尽量将缺陷止于科内，保证护理病历的记录客观、真实、准确、及时、完整，不断提高护理文书书写质量。

［1］张琳，张淑英护理记录中潜在的法律问题分析护理研究2004.4 (18):649

［2］中国法制出版社医疗事故处理条例及其配套规定(二)北京2002.8

R473.6

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1009－6019(2014)09－0081－01