内科护理记录存在的缺陷分析及对策

邵玲娥

三门县人民医院 浙江三门 317100

内科护理记录存在的缺陷分析及对策

邵玲娥

三门县人民医院 浙江三门 317100

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施等护理活动过程中形成的文字、符号、图表等原始资料，文章对100份内科系统出院病历中的护理记录进行终末质控，并对发现缺陷及原因进行分析，提出了加强法制教育、业务培训、落实分级质控、建立测评机制、合理配置人员等提高护理记录质理的措施。

护理记录;缺陷分析;对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施等护理活动过程中形成的文字、符号、图表等原始资料，它是临床护理工作的重要组成部分之一。《医疗事故处理条例》第十条规定:护理记录是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录［1］。近年来，我院严格落实护理病历质控工作，为了保障护理记录的质量，我院开展经常性的护理病历质控工作，本文对随机抽取的100份内科护理记录中存在的缺陷分析，并提出相应的对策。现介绍如下:

1 临床资料与方法

随机抽查我院2014年1－5月份内科系统出院病历100份，以《病历书

写基本规范》及本院《护理书写质量检查评分标准》为依据，对病历中的

体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、全面、规范性等进行检查。

2 结果

100 份病历中存在书写缺陷30份，占总数30%。其中体温单书写缺陷9份;医嘱单书写缺陷10份;入院评估单缺陷8份;护理记录单书写缺陷30份。

3 存在缺陷

3.1 体温单书写缺陷主要表现在漏写入院、出院、转入转出、死亡时间;大小便次数与护理记录不符;危重患者24h出入量记录不规范;体温、脉搏、呼吸未按规定频次记录，如发热病人体温＞38℃、＜39℃的，一日应记录4次体温，但实际只记录了3次，新入院者体温正常的病人需一日记二次体温，第二天只记录1次。每页体温单的第1日及跨月的第1日未填写月－日(如06－01)，只填写日;跨年的第1日未写年－月－日(如2014－1－1)，只填写月－日。

3.2 医嘱单缺陷主要表现为护士签名字迹潦草、漏签、代签;在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士未及时签全名和记录执行时间。

3.3 入院评估单缺陷主要表现在烟酒史、过敏史记录医护不相符;入院时间与体温单的入院时间不一致或未在入院24h内完成。

3.4 护理记录单缺陷

3.4.1 记录连续性、及时性、完整性方面缺陷主要表现在病情变化、护理措施、异常化验结果、辅助检查结果等未及时记录或记录不全。如执

行1例患者"胸腔Arrow管留置"的医嘱，在护理记录单上只简单记录引流通畅，而没有具体的引流量、颜色、性状及时间的记录。留置导尿病人未按频次记录会阴护理。

3.4.2 护理记录缺乏客观性主要表现在护理记录未客观、真实地反映出患者住院过程中的护理发现、护理措施和护理效果。如1例脑梗塞患者入院时左侧肢体肌力Ⅴ－级，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ－级，但入院后未再记录患者肌力情况;在记录中写有"协助患者肢功能锻炼"，但未具体记录锻炼的方式、时间及效果等。

3.4.3 记录语言不准确或不清楚主要表现在错别字、漏字、标点符号不规范;记录时用模棱两可的语言，如:正常、平稳、量中、量可、一般等语言来描述。比如"患者躁动不安，偶有对答"，而没有记录对答是否准确，没有对患者意识障碍的程度作出判断。

3.4.4 医护记录不相符或记录单互相矛盾比如:夜班护理记录中记录"患者解大便不畅，予开塞露20mL，塞肛门"，临时医嘱单中却无医嘱。如对一患者在同一时间护士记录"咳白色痰、双下技轻度水肿"，而医生记录为"咳嗽，痰色黄，双下肢水肿已消退"。

4 原因分析

4.1 对护理记录书写重要性认识不足，书写能力有限在临床护理工作中，部分护士不重视护理文件的记录。一部分年轻护士，对护理记录规范要求不熟，护理记录书写的基本功不扎实。

4.2 部分护士责任心不强记录不认真，字迹潦草，代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名。在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细，记录不能客观反映患者的情况。有些护士工作作风不严谨，常常是临下班时回顾性地将各时间段的病情及落实的护理措施进行记录。

4.3 护理人员配备不足因护理工作繁琐、护理人员相对缺乏，同时护理人员承担许多非护理工作，内科护士临床输液量大，平时护理工作已处于繁忙，而各种护理记录书写又要占用大量的时间及精力，致使部分护士身心疲惫，造成护理记录出现各种缺陷。

4.4 科室对护理记录书写的质控重视程度不够未严格落实护理记录书写个人自查、科室质控等环节的质量控制措施。

5 对策

5.1 加强法制教育，提高工作责任心书写的清晰、整齐、规范是一个护士文化水平和工作态度的反映［2］。护理记录中存在的很多问题是因护理人员法律意识淡薄，工作责任心不强所致。因此，要组织学习《医疗事故处理条例》等有关法律法规，以提高全体护理人员的护理记录质量意识，加强病情观察，严格执行护理制度和操作规程，真实、及时、准确地进行护理记录，既要保护患者的利益，也要保护自身的利益，消除各种不安全因素。在日常护理工作中处处注意护理行为全理性、安全性、降低职业风险［3］

5.2 加强业务培训，提高业务素质加强护理人员规范化培训、继续教育培训及护理"三基"训练，选派业务骨干外出参加各类专业培训学习、进修深造，培养临床护理观察能力，提高护士书写能力;培养严谨的工作作风，认真自觉地对待每项护理工作。护理记录是否全面、真实、及时、准确，不仅反映了护士的综合素质，更能反映科室护理工作的管理水平。因此，护士长、科质控组长必须要有对本病区护理记录质量管理的责任感，自己首先要掌握文件书写的规范，提高自身业务素质，并组织护士反复学习内容重点，要求人人掌握规范，自觉执行规范。平时加强医护沟通，避免医护记录不符。

5.3 落实分级质控，关注重点环节护理记录书写涉及到每位护士、每个班次，必须明确每个环节的目标和标准。危重，一级护理病人护理记录由责任护士负责，其它病人按床位包干到个人，进行护理记录和质控。对护理病历实行个人自查和科室质控二级审核。个人自查:按照护理文书规范自己检查，每完成一项护理文书后应检查核对一遍，保证每班、每人无误。科室质控:护士长每周定期检查病历一次，科室质控组长对出院病历进行终末质控。做好危重病人、新上岗护士及易发生问题的等重点环节的质控。实施前期质控、环节质控、终末质控的全程管理，提高护理记录的质量［4］。

5.4 建立测评机制，及时反馈信息建立护理记录质量测评和奖惩机制，每月对质控发现的问题进行统计分析，对护理记录质量好坏进行奖惩。对于护理记录书写质控发现问题，护士长要及时告之责任人，寻找发生的原因，督促本人修改。科室每月进行一次护理记录质量讲评，对共性问题利用护理业务学习进行讲解、纠正，采取PDCA方法，不断提高护理记录质量，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理记录的质量。

5.5 合理配置人员，保证工作精力按照国家要求配备与病区床位相适应的护理人员，各类职称、各层次护理人员比例适当，减少护士的非护理性工作，使护士真正将时间用于护理工作，并积极为护士解决实际问题如增加夜班补助等，使护士身心健康得到保障，可以全身心投入到工作中去，保证护士工作精力。

［1］张晓华，邱学燕.护理记录中主客观资料的区分处理及探讨［J］.中华实用护理，2004，20(7):66.

［2］崔焱.护理学基础［M］.北京:人民卫生出版社，2003:387.

［3］刘均艳.《医疗事故处理条例》对护士的影响［J］.护理研究，2002，16(7):675.

［4］江美卿.405份护理记录存在的问题分析及对策［J］.家庭护士，2007，5(5):71.

R473.5

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1009－6019(2014)09－0038－02