早期综合干预对小于胎龄儿生长发育影响的临床研究

曾贞，马美美，田慧

小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)是指出生体质量和(或)身长低于同胎龄儿平均值的第10百分位数以下，或低于同胎龄平均值的2个标准差的一组新生儿[1]。SGA使围产儿发病率明显增加，死亡率较正常出生体重儿高6～9倍[2]。随着新生儿重症监护技术的发展，SGA的病死率有所降低，但随之而来的后遗症的发病率增加。影响儿童期、青春期的体格和智力发育[3]。为提高其生存质量，本研究对SGA进行近1年的早期综合干预，以充分挖掘其大脑和体格的潜力，促使最大程度赶上生长，降低智能低下、营养不良、身材矮小等发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011-01/2012-12佛山市南海区妇幼保健院儿童保健门诊收治生后42 d的SGA 80例，按随机数字表法分为干预组和对照组各40例。两组患儿在性别、胎龄、出生体质量、出生身长、治疗前体质量、治疗前身长、母亲生育年龄方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较±s)

1.2 诊断标准 符合《小儿内分泌学》中SGA的诊断标准[1]。同胎龄平均值标准沿用1986/1987中国15城市不同胎龄新生儿出生体质量、身长值。

1.3 纳入标准 (1)符合SGA的诊断标准；(2)出生后42 d回访的婴儿，出生时及出生后无脑部疾患，Ⅰ、Ⅱ级亲属中无遗传代谢、智力低下及精神病者；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 患儿同时患有其他严重影响其生存质量的疾病，如先天性心脏病、贫血、先天性肺发育不良、代谢病、肝肾功能损害、严重的脑损伤、癫痫等。

1.5 干预方法 对照组在出生后42 d、3个月、6个月、8个月进行常规现代医学保健，对其进行喂养、疾病防治等方面的宣教。干预组在对照组基础上，给予早期综合干预至满1周岁，每月定期回访，对患儿进行1岁以内52项神经运动检查。具体内容：(1)早期综合发展训练：按照鲍秀兰教授的“0～3岁潜能开发和早期教育大纲”，每次回访医护人员指导家长对不同月龄的婴儿进行大动作、精细动作、认知、语言、情感和交往能力的训练，发放家长早期综合发展训练指导表，并针对52项神经运动检查中缺陷项目进行针对性的干预。(2)婴儿游泳+皮肤抚触疗法：婴儿每周参与游泳1～2次，每次10～20 min。游泳后在全裸状态下将婴儿置于仰卧位,分别对其头面部、胸部、腹部、下肢和上肢进行抚触，每个部位需按摩2～3遍。身体上较小的区域用指尖按摩，大点的部位用手指、掌心或整个手掌。开始动作要轻，然后适当增加压力，不但刺激皮肤感觉神经末捎，压觉可刺激深部感受器。头部：①两手拇指从前额中央向两侧滑动；②两手拇指从下额中央向外侧、向上滑动；③用两手掌面从前额发际向上、后滑动，至后下发际，并停止于两耳后乳突处，轻轻按压。胸部：两手分别从胸部的外下侧向对侧肩部轻轻按摩。腹部：①两手轮流以脐部为中心顺时针方向划圆。②右手指腹自右上腹滑向右下腹，右手指腹自右上腹滑向左下腹；右手指腹自右下腹经右上腹、左上腹滑向左下腹。四肢：双手抓住手臂，从肩部到手腕，自上而下轻轻挤压,边挤边捏，并搓揉大肌肉群及关节。下肢与上肢相同。手足：两手拇指从手掌面跟侧依次推向指侧，并提捏各手指关节，足与手相同。背部：婴儿呈俯卧位，两手掌分别于脊柱两侧由中央向两侧滑动，而后四指分开，沿脊柱方面从肩部到臀部按摩，每次15 min。(3)点穴：推柔四神聪、百会穴，每穴操作5～8 s，每周1～2次。(4)音乐疗法：在游泳、皮肤抚触、点穴过程中，播放摇篮曲和儿童音乐，30 min，播放音量70～80 dB。(5)亲子园训练：满4个月大，婴儿每周回院接受一次亲子园训练，每次训练时间45 min。开展的亲子园训练汇集医学界、幼教界的教育教学理论与时间经验，运用先进的多元智能理论，结合著名的蒙台索利教学，奥尔夫音乐教学及感觉统合等教育理论，根据0～1岁婴幼儿生理、心理发育特点，经培训的幼教专业人员，用统一的教案教具，以多姿多彩的游戏为线索，编排了丰富多彩的益智游戏，在游戏中发展婴儿的创造力、想象力、思维力、注意力、动手能力记忆语言能力等。

1.6 观察指标 患儿1周岁时测量身长、体质量，并用北京Gesell测量方法，对其进行社会适应能力、大动作、精细动作、个人社交能力发育商的测量。

2 结果

2.1 两组患儿1周岁时智能发育比较 见表2。

表2 1周岁两组儿童Gesell检测各能区发育商的比较±s，n=40)

表2可见，干预组随诊1年的智能检测各能区发育商均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2 两组患儿1周岁时的体格发育比较 干预组随诊1年的身高、体质量增长幅度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 1周岁两组儿童体格指标比较±s，n=40)

3 讨论

SGA是一类存在生长发育障碍的高危儿童。王庆红等[4]调查报道2005年中国SGA发生率为6.61%，其中早产儿中SGA的发生率为13.10%，高于足月儿为6.05%。SGA的发生可能与母亲妊娠期高血压综合征、双胎或多胎妊娠、高龄、环境、遗传等因素有关[5]。张金霞等[6]对150例SGA病因分析，依次为：妊娠高血压、贫血、脐带胎盘异常、双胎、染色体异常或畸形。由于SGA各系统发育尚不成熟，易出现高胆红素血症、呼吸系统并发症、低血糖症、颅内出血、贫血、消化系统等并发症，其发生率均高于适于胎龄儿(AGA)，且孕周越小，并发症的发生率越高。近年来越来越多的研究表明，SGA与成年后某些重要疾病如心脑血管疾病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等密切相关[7]。

研究表明，在神经系统发育过程中，SGA不仅在宫内脑的发育受到影响，而且出生后脑和神经系统发育也会落后，是小儿脑性瘫痪的危险因素。体格发育也明显落后于足月健康新生儿，发生身材矮小的风险为AGA身材正常儿的5～7倍[8]。是由于其在胎儿生长过程中不利因素的影响较为强烈和持久，不仅使胎儿宫内生长受限，而且影响到其出生后的生长，相当一部分婴儿出生后不能进人正常生长轨道，据统计约50%～80%SGA在出生后第1年内呈明显的生长追赶趋势，但仍有15%～30%SGA缺乏生长追赶，到2岁时其身高仍低于健康同龄儿体质量的2个标准差，导致成年身高低于正常标准值。2岁时仅生长迟缓检出率高于足月正常儿，差异有统计学意义[9]。

鉴于人体大脑发育速率的特点和出生后头一年为SGA追赶生长最为迅速及关键的时间段，更多的学者在研究早期干预对小于胎龄儿的运动、智能、语言发育的影响，以促使最大程度赶上生长，发挥生长潜能，降低智能低下、营养不良、身材矮小等发生，提高其生存质量。陈赞钢等[10]报道，抚触对新生儿特别是小于胎龄儿的体质量、睡眠、消化功能、免疫、应激力、神经行为等方面都有积极而长期的影响。杨桂凤等[11]报道婴儿被动操、主动训练、按摩、早期教育等早期干预能促进小于胎龄儿智能发育。李莎等[12]报道婴儿抚触、早期教育、感知运动、语言等早期干预措施能促进低出生体重儿神经心理发育。目前国内外对小于胎龄儿的干预治疗主要是脑细胞营养药物干预、高压氧治疗、早期教育(包括婴儿被动操、主动训练、按摩、视听觉刺激、水疗等)、生长激素、早期营养干预等。

本研究的干预方法介入时间比较早，使用了比较系统的综合干预疗法。结果表明，1周岁时干预组患儿的生长发育已追赶甚至部分超过正常人群，但对照组患儿的生长发育没有充分体现追赶生长现象，有12个患儿因为大运动和(或)智能发育落后需要转诊到本院的儿童神经康复科进行康复治疗。本研究显示，通过早期综合干预对SGA生长发育有明显的促进作用，提高这一特殊人群的生存质量，可以减轻家庭、社会以及国家的经济负担。同时也是为基层单位更好地开展儿童保健门诊工作模式提供有力的参考依据。

[1] 颜纯，王慕逖.小儿内分泌学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006：125-127.

[2] 乐杰.妇产科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2000:114-147.

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[4] 王庆红，杨于嘉，魏克伦，等．我国小于胎龄儿现状分析[J]．中国实用儿科杂志，2009，34(3)：177-180．

[5] Pennell CE,Jacobsson B,Williams SM,et al.Genetic epidemiologic studies of preterm birth:guidelines for research[J].Am J Obstet Gynecol，2007，196(2):107-118.

[6] 张金霞,第建峰,段建锋，等.150例小于胎龄儿病因分析[J].吉林医学,2011,32(3):555.

[7] Levy-Marchal C,Jaquet D.Long-term metabolic consequences of being born small for gestational age[J].Pediatr Diabetes，2004，5(3):147-153.

[8] 应艳琴,罗小平.小于胎龄儿生长相关异常及生长激素治疗[J].临床儿科杂志,2004,22(8):559-561.

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[11] 杨桂凤,赵权英.早期干预促进小于胎龄儿智能发育的病例对照研究[J].右江民族医学院学报,2009,31(3):435-436.

[12] 李莎,静进,陈子立，等.早期干预促进低出生体重儿神经心理及体格发育的研究[J].中国儿童保健杂志,2008,16(2):206-209.

(收稿日期：2014-03-19)