126例新生儿肺炎的临床分析

2014-03-28 02:29卢君林广林良武
中国中西医结合儿科学 2014年3期
关键词:阴性菌革兰抗菌

卢君,林广,林良武

新生儿肺炎是新生儿常见的疾病之一,是引起新生儿死亡的主要原因。全球每年约有200万新生儿死于肺炎[1]。新生儿肺炎具有临床表现不典型的特点,诊断需结合临床表现、病原学及X线检查结果,以便及早诊断,合理选择及应用抗生素,避免滥用抗生素及贻误病情。现总结126例新生儿肺炎的临床表现、病原学及X线表现,以期为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010-01/2012-12汕头市澄海区人民医院新生儿科收治住院的新生儿肺炎患儿126例,其中男74例,女52例;足月儿106例,早产儿12例,过期产儿8例;出生体质量正常(≥2 500 g)105例,低出生体质量(1 501~2 499 g)18例,极低出生体质量(≤1 500 g)3例;顺产69例,异常分娩57例(其中剖腹产45例,钳产5例,吸引产7例);有宫内窘迫史34例,出生有窒息史27例,羊水粪染32例,脐带绕颈29例;入院属早期新生儿(≤7 d)43例,晚期新生儿(8~28 d)83例。

1.2 诊断标准 符合《实用新生儿儿学》第4版制定的新生儿肺炎诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合新生儿肺炎的诊断标准;(2)临床及X线资料完整的。

1.4 排除标准 (1)先天性呼吸道及心血管畸形;(2)合并新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺部出血、严重的全身性疾病者。

1.5 调查方法 调查内容包括产科情况、日龄、性别、出生体质量、住院时间、临床表现、实验室检查结果、X线表现及其治疗方法,并按统一设计的调查表逐个登记进行统计分析。

1.6 痰细菌培养加药敏试验方法 入院当日,尽量争取使用抗生素前,严格无菌操作,患儿予以无菌生理盐水清洁口咽部,用一次性无菌吸痰管自鼻腔插入10~15 cm,利用负压吸引器经吸痰管吸取痰液标本即刻送检。运用德国西门子公司生产的全自动细菌培养仪进行细菌培养,用WalK Away 96系统进行细菌鉴定及药敏判定。

1.7 X线检查方法 均采用胸部仰卧前后位摄影,必要时加拍侧位片,全部胸片应用主观目测法集体阅片。

2 结果

2.1 临床表现 见表1。

表1 126例新生儿肺炎的临床表现

表1可见,早期新生儿及早产儿多为吸入性肺炎,表现为生后不久出现呼吸急促或困难、呻吟、口周及肢端发绀、拒乳,一般无发热;晚期新生儿多为感染性肺炎,表现为体温不升或发热、呼吸增快、口吐白沫,往往无明显的咳嗽症状。查体:双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,但也有部分患儿无明显肺部体征。

2.2 实验室检查

2.2.1 血常规 白细胞>12×109/L者84例,白细胞<4×109/L者16例;C反应蛋白>15 mg/L者41例。

2.2.2 痰细菌培养+药敏 痰细菌培养阳性78例,均为单一菌株感染,共检出17种菌株。其中革兰阳性菌36例,占病原菌检出率46.2%,革兰阴性菌42例,占病原菌检出率53.8%。痰细菌培养病原微生物构成情况,见表2。

表2 痰培养病原微生物构成比

药敏结果:检出耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌3例,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)1例;革兰阳性葡萄球菌对青霉素完全耐药,对头孢唑林钠(74%)、苯唑西林(80%)、克林霉素(84%)及万古霉素(100%)敏感,但MRSA菌株及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌仅对克林霉素(75%)及万古霉素(100%)敏感。革兰阴性菌对头孢曲松(86%)、头孢哌酮(78%)、美洛西林(70%)、头孢哌酮/舒巴坦(90%)敏感。其中大肠杆菌及肺炎克雷白杆菌对亚胺培南(100%)及美洛培南(100%)敏感。

2.3 胸部X线表现 胸部X线阳性表现有107例,约占84.92%。X线表现主要为肺纹理增粗模糊、沿肺纹理可见小点状模糊阴影,两肺弥漫性肺气肿较明显,双肺广泛点片状阴影及支气管充气征。

2.4 治疗及转归 经支持对症治疗、呼吸道管理,使用敏感抗菌药物,危重者加用丙种球蛋白治疗,本组126例患儿中103例治愈出院,2例死亡(均为早产低出生体重儿),21例家长在治疗未满时签名放弃治疗要求出院。

3 讨论

新生儿肺炎主要因吸入某些物质或感染所致。吸入性肺炎又以早产儿或异常分娩者为多见,主要原因多在围产期时宫内缺氧刺激呼吸中枢引起深度吸气造成羊水和胎粪吸入肺中[3]。新生儿感染性肺炎可发生在产前、产时或者产后,可由细菌、病毒或原虫等病原体所引起。发生在宫内、分娩过程中的新生儿感染性肺炎患儿占活产新生儿的0.5%,占死亡新生儿尸解的5%~35%[2]。

新生儿肺炎以不典型的临床表现及弥漫性肺部病变为其特点[4],需及早诊断及治疗。由于受年龄小等因素的限制,新生儿肺炎病原学诊断困难,预防性和经验性应用抗菌药物使患儿耐药性逐渐增加。本组126例患儿的痰细菌培养阳性率为61.90%(78/126),痰细菌培养革兰阳性菌及革兰阴性菌比例为36/42,革兰阳性菌中葡萄球菌24例,革兰阴性菌中大肠杆菌6例,肺炎克雷伯杆菌11例。痰细菌培养为革兰阳性葡萄球菌均对青霉素耐药,对万古霉素未发现耐药,革兰阴性菌对亚胺培南及美洛培南均敏感,对头孢曲松部分耐药。总之,本科新生儿肺炎痰细菌培养以革兰阴性菌占优势,其中以大肠杆菌及肺炎克雷伯杆菌为主,对常用抗生素广泛耐药,因此应限用三代头孢抗生素,根据药敏结果合理应用抗生素,避免预防性应用抗生素。

目前微生物培养(主要是细菌培养,病毒、原虫等培养难度较大)仍是新生儿肺炎病原学诊断及治疗的主要依据,但由于需要的时间长,且有假阳性,容易导致过度治疗或漏诊。对于新生儿肺炎的诊断,特别是临床症状不典型、肺部体征不明显的可疑病例应及时进行胸部X线检查,胸部X线检查对提高本病的诊断率有一定的帮助。Spitzer等[5]认为胸片作为新生儿肺炎常规检查,对提高临床诊断水平有重要价值,是本病诊断的重要手段。本组126例患儿中,肺部体征与X线表现相符有107例,约占84.92%。但由于胸部X线表现多样化,诊断有一定的困难,需不断改进投照方法及提高摄片质量,并结合临床特点以进一步明确诊断。

新生儿肺炎治疗应按照指南要求,正确地选用抗菌药物,科学把握抗菌药物用药时间。在病原学检查结果未出现前,应严格地选择预防性和经验性用药的首选品种,已有研究显示,头孢类抗菌药物(特别是头孢曲松)的大量应用导致革兰阴性杆菌-肠杆菌科的细菌产生[6,7]。如痰细菌培养显示为条件致病菌生长,对临床病情好转均未调整抗菌药物,完成肺炎疗程后均安排出院,可避免抗菌药物滥用,减少选择性耐药的发生;对临床病情未好转,应根据药敏学改用敏感抗菌药物,并严格控制疗程,感染初期予静脉给药,待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服。对于考虑诊断新生儿病毒性肺炎的治疗主要方法:支持对症治疗、呼吸道管理,停用无适用征抗菌药物,密切观察病情变化,动态监测血常规、C反应蛋白等以判断是否合并细菌感染,必要时再加用抗生素。

综上所述,新生儿肺炎的临床表现及肺部体征不典型,需结合微生物学检查及胸部X线检查结果,及早诊断并合理选择抗生素,避免滥用抗生素。

[1] 许植之.新生儿肺炎的防治[J].中国实用儿科学杂志,1997,12(2):80-82.

[2] 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2013:401.

[3] 薛辛东,杜立中,毛萌.儿科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:122.

[4] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2012:462-463.

[5] Spitzer AR,Greer JG,Antunes M,et al.The clinical value of screening chest radiography in the neonate with lung disease[J].Clin Pediatr (Phila),1993,32(9):514-519.

[6] 柳海环,柳海琛.用DDDs′分析儿科住院患儿抗生素药物应用[J].海峡药学,2011,23(8):188-189.

[7] 梁陈方,蒋利君,韦晓谋.第三代头孢菌素的用药频度与耐药现状分析[J].中国药物与临床,2005,5(3):192-194.

(收稿日期:2013-11-08)

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