注意缺陷多动障碍的行为矫治

韩颖

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是指与同龄的儿童相比，有明显的注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度或冲动的一组综合征。ADHD是儿童时期最常见的行为障碍之一，严重影响患儿的生活质量[1]。尽管国内外的研究证实，药物治疗是ADHD患儿，特别是ADHD症状严重患儿的首选治疗方式[2]。多数ADHD患儿服药后会有进步，有些甚至发生戏剧性的变化，但还有少数患儿对各种药物反应不佳，或虽然服药有效，但副反应不能耐受，或合并其他问题，单纯服药不能有效解决，此时应考虑行为矫治等非药物治疗。本文就ADHD的行为矫治做一阐述。

1 行为矫治概况

行为矫治是指运用某些程序和方法，来帮助患儿改变他们的行为。要被改变的行为称为目标行为，行为过度和行为不足都可以成为行为矫正的目标行为。行为矫治的目的是让患儿得以全面发展和提高患儿的生活质量，而不仅仅是处理患儿的行为问题。其更强调患儿人格的完善和良好行为的培养。行为矫治需要患儿有良好的领悟性，方法要具有可操作性、可行性、见效性及个体化。

ADHD的行为矫治，需要患儿、家长、老师、医生及周围的支持系统多方配合。家长的关注和良好的管理对于ADHD患儿的预后起到了举足轻重的作用[3]。因此，在行为矫治初始，需要对家长进行相关疾病知识的教育，获得家长的配合。

对ADHD患儿的行为矫治首先要做到对患儿的真诚理解。ADHD患儿的部分行为是自我不能控制的。要求医生能放下主观的态度，设身处地去感受患儿的内心体验，深刻了解其行为动机。操作方法上，应培养如下能力：(1)有能力和患儿全面地沟通；(2)所做的回应切合患儿想表达的意愿；(3)平等看待患儿；(4)能够了解患儿的感受；(5)语调上能反映出完全体会患儿的感受。同时做到能接纳患儿所有的感情和态度、长处和短处，做到不指责、不嘲讽、不强加于人、不自以为是。与患儿沟通时，以真正的自我出现，不戴假面具，不故作姿态，不带有任何自卫式的伪装。和患儿建立平等、真诚、尊重、理解的和谐关系，充分调动患儿的主观能动性，使患儿愿意接受指导。另外，ADHD患儿因为疾病本身的原因，会出现更多的学业、伙伴关系及相关的发育期问题。在行为矫治的过程中，指导家长从正面、积极的角度来看待患儿的问题，和患儿并肩作战，帮助患儿解决面临的问题。要善于从患儿身上寻找值得肯定和鼓励的方面，并以此为突破点。给患儿充分的信任和肯定，满足其被爱的需求。尽量给患儿提供成功的机会，强化患儿追求成功的动机[4]。通过医生、家长、老师及周围支持系统的帮助，使患儿增加独立性。

针对做事缺乏条理性的患儿，指导患儿先干该干的，把当天需要做的事情按重要和紧急程度分类，排好顺序，依照顺序逐一完成。指导患儿学会制定具体的行为计划，计划一旦制定，必须实施，坚持不懈。

对于注意力不能集中的患儿，指导家长或行为管理者多用加强注意力的用字[5]：少用“不要”，改为“要做……”，以肯定句代替否定句。如“不要跑”改为“把手放在口袋里，一步一步走”；少用含糊字眼，改为具体字眼。如“要乖、要听话”改为“在桌子前坐5 min”；避免隔空说话。要边看着患儿，边用温和的语气、一次只发布一个命令。指导家长对ADHD患儿避免使用破坏感情的话，多用增进感情的用字。少用“为什么”，多用“什么”或“怎样做”。如把“你为什么要这么做”改为“发生了什么事，说来听听好吗”。当家长和ADHD患儿发生争执或分歧时，指导家长避免简单粗暴地强加制止，寻找中间地带解决问题。

模仿是ADHD患儿重要的行为矫治方法之一。对于冲动症状严重的患儿，指导患儿的父母管教方式需一致。父母如果因为管教患儿而冲突，患儿会从父母的吵架中，学习父母处理压力的方式：先吵，再骂，然后对立。可以通过场景的设置和模拟及角色扮演等方法，指导患儿学习处理问题的方法。

2 行为矫治方法

目前美国儿科学会推荐的有效的行为矫治方法见表1。

表1 美国儿科学会推荐的行为矫治方法

具体操作包括：

(1)设定靶目标。找出目前要解决的目标行为。因为ADHD的复杂性，患儿可能同时面临多个需要解决的问题行为。把目标行为按重要和紧急程度排序，每次针对一个目标行为进行矫治。目标要阶段化、具体化，分解成一个接一个的小任务，让患儿一步一步、按部就班地做下去。每次盯紧一个目标进行矫治，固定3个月至半年左右，直至达到治疗要求并得以固定。行为矫治的同时可以配合行为增强物。

(2)行为增强物。先清楚与患儿约定目标行为，然后和父母协商，并和患儿一起寻找行为增强物。只要患儿做到，立即给行为增强物来加强行为动机。父母不可食言，定好的规则一定要执行。即时给予行为增强物效果更好，如果不能，必须明确给的时间，使患儿可预期，进而更努力配合下一个行为矫治。

(3)针对注意力集中困难的患儿，要指导其一次做一件事，固定时间做同样的事。上学前进行口头预演。去除环境中分散注意力的事物，设定提醒卡片[5]。

(4)针对注意力无法持续的患儿，避免用含糊、道德或指责性的指令，直接告诉患儿做什么。指导父母对患儿的行为干预做好计划，在日历上写好何时到何时纠正哪一靶行，一段时间内相对固定，按部就班，一步一步完成。教会患儿怎样简化做事程序。不要太拘泥，按照患儿具体情况制定具体的行为计划[5]。

(5)对于焦点选择有问题的患儿，指导患儿抓重点的技巧。鼓励设置提醒卡片，贴在醒目位置。

(6)对于满足感缺陷患儿，需激发患儿完成任务的动机，加强分享轮流的快乐，训练患儿即时满足和延迟满足的平衡。

(7)对于自我控制力有缺陷患儿，需引导患儿做“如果怎样…会怎样…”的因果关系的训练。训练患儿把结果写出来。每次做错一件事，请患儿进行自我重复，提醒自己如何解决类似的问题[5]。

(8)对于节奏控制有问题的患儿，指导患儿制定具体、细致的时间表，写下来后贴在醒目处。指导患儿养成固定时间完成固定任务的习惯。做行为规定前，先和患儿讨论，取得患儿的合作[5]。

(9)对于自我反省有缺陷的患儿，指导患儿进行自我反省，如:这件事，我自己觉得怎么样？指导患儿发现别人的优点并进行模仿[5]。

ADHD的发病机制复杂，病程符合慢性病的特点。行为矫治需分阶段进行，长期坚持，由明确靶行为、行为矫正、行为强化、行为固定等步骤循序渐进，锲而不舍，方能取得一定效果。

[1] Polanczyk GV,Willcutt EG,Salum GA,et al.ADHD prevalence estimates across three decades:an updated systematic review and meta-regressionanalysis[J].Int J Epidemiol，2014，43(2):434-442.

[2] American Academy of Pediatrics,Committee on Quality Improvement,Subcommittee on attention-deficit/hyperactivity disorder.Clinical practice guideline:diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder[J].Pediatrics，2000，105(5):1158-1170.

[3] 鲁瑟·A·巴克利，克莉丝汀·M·本顿.刘津译.亲子成长8步法[M].海口：海南出版社、三环出版社，2004.

[4] 卢勤.把孩子培养成财富[M].桂林：漓江出版社，2008.

[5] 臧汝芬.注意力不足症候群[M].台北：宏欣文化事业有限公司，2008.

(收稿日期：2014-05-19)