三维适形放疗同步化疗治疗中晚期鼻咽癌的临床疗效观察

黄东华，赵永翀，冯国清

(广西桂东人民医院放疗科，广西 梧州 543001)

鼻咽癌是一种常见的恶性肿瘤，早期患者进行放射治疗效果显著，但是我国的鼻咽癌患者就诊时大部分已是临床中晚期，单纯放疗后的局部复发和远处转移成为棘手问题[1]。Saleh-Ebrahimi等[2]学者曾回顾性分析了440例中晚期鼻咽癌患者的临床资料，发现单纯放疗3年局部复发率和远处转移分别为55.9%(246/440)和42.0%(185/440)。最新的美国国立综合癌症网络鼻咽癌指南推荐放疗联合辅助化疗治疗[3]。鉴于我国鼻咽癌病理类型多为低分化鳞状细胞癌，同步放化疗确有可能提高鼻咽癌治疗的临床疗效。作者回顾性分析中晚期鼻咽癌患者的临床资料,将同步放化疗与单纯放疗患者的1年和3年无进展生存率和总体生存率进行对比，旨在探讨同步放化疗治疗鼻咽癌患者的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2008年2月至2012年2月广西桂东人民医院住院首次接受放疗的200例中晚期鼻咽癌患者的临床资料进行回顾性分析，按治疗方式的不同分为同步放化疗组和单纯放疗组，各100例。所有患者均经病理证实为低分化鳞状细胞癌，无远处转移；治疗前的生化检查、心电图检查未见异常，卡氏功能状态评分≥80分。同步放化疗组：男55例、女45例，年龄27～64(47.3±12.5)岁；国际抗癌联盟分期：Ⅱ期44例、Ⅲ期40例、Ⅳa期16例；病变侵犯部位：鼻咽56例、海绵窦15例、筛窦6例、蝶窦9例、颅底11例、上颌窦3例；颈部淋巴结肿大者92例。单纯放疗组：男56例、女44例，年龄26～66(46.7±11.9)岁；国际抗癌联盟分期：Ⅱ期43例、Ⅲ期42例、Ⅳa期15例；病变侵犯部位：鼻咽55例、海绵窦14例、筛窦7例、蝶窦10例、颅底10例、上颌窦4例；颈部淋巴结肿大者93例。两组性别、年龄、临床分期、病变侵犯部位等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 同步放化疗组接受同步放化疗。所有患者均行三维适形放疗，采用直线加速器(厂家：北京医疗器械研究所，型号：BJ-6/B)6MV-X线，进行常规照射剂量分割，按200 cGy/(次·d)，每周5次，连续7～8周。肿瘤靶区以影像学资料显示的肿瘤范围为照射范围。临床靶区是以肉眼肿瘤区为基础，肿瘤浸润危险较大的区域外放1 cm；其他区域外放5 mm。计划靶区是以临床靶区为基础，再外放2～5 mm。采用4～6个共面野或者非共面野，以95%等剂量线覆盖计划靶区。重要组织器官，如垂体、脑干、脊髓等给予安全范围之内的照射剂量。计划靶区的体积为27.9～71.2 cm3，中位体积为42.5 cm3。照射剂量为60～75 Gy，中位照射剂量为66 Gy。化疗方案：自放疗第1日起给予TPF方案化疗，21 d为1周期，连用4周期：多西他赛60 mg/m2d1，顺铂30 mg/m2d1～3，5-氟尿嘧啶500 mg/m2d1～5 静脉滴注；化疗的同时给予预防并及时处理放化疗不良反应的治疗。单纯放疗组接受单纯放疗，方案相同于同步放化疗组。

1.3随访及观察指标 随访时间5～44(27.4±12.43)个月，无一例失访。治疗结束后1个月复查第1次，以后1年内每3个月、1～3年每6个月、3年以上者每年复查1次。复查内容包括查体、血常规、血生化、头颈部CT或MRI、X线胸片、腹部彩超、骨扫描检查，观察两组患者早期和晚期的不良反应。按照实体瘤的疗效评价标准[4]评价鼻咽部肿瘤及颈部肿大淋巴结完全缓解率；观察1、3年无进展生存率(progression free survival,PFS)，1、3年总生存率(overall survival,OS)。

2 结 果

2.1局部疗效 治疗后第1个月、半年、1年同步放化疗组与单纯放疗组的鼻咽部肿瘤完全缓解率及颈部肿大淋巴结完全缓解率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组中晚期鼻咽癌患者鼻咽部肿瘤和颈部肿大淋巴结的完全缓解率比较 [例(%)]

2.2生存率 同步放化疗组中位无进展生存期为(24.67±7.56)个月，单纯放疗组中位无进展生存期为(19.25±4.38)个月，同步放化疗组中位无进展生存期较单纯放疗组长，差异有统计学意义(t=3.736,P<0.01)。同步放化疗组和单纯放疗组1年PFS分别为92.1%、86.2%,(χ2=3.872,P<0.05)，3年PFS分别为75.8%、51.4%(χ2=4.326,P<0.05)(图1)；同步放化疗组和单纯放疗组1年0S分别为99%、90.3%(χ2=3.975,P<0.05),3年0S分别为85.4%、64.3%,(χ2=4.838,P<0.05)(图2)；同步放化疗组1年和3年的PFS和OS显著高于单纯放疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 两组无进展生存率的比较

图2 两组总生存率(OS)比较

2.3不良反应 骨髓抑制主要表现为白细胞减少，胃肠道反应主要表现为恶心呕吐，同步放化疗组骨髓抑制和胃肠道反应的发生率显著高于单纯放疗组，比较差异有统计学意义(P<0.01)；其他不良反应发生率两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组中晚期鼻咽癌患者不良反应的比较 [例(%)]

3 讨 论

Roeder等[5]学者曾报道鼻咽癌初程根治性放疗的失败率为32.3%(71/220)，局部复发率为51.4%(113/220)，远处转移率为44.5%(98/220)。大量的临床观察证明了鼻咽癌单独行放疗远期疗效不佳。最近几年，鼻咽癌的放化疗联合治疗方案得到临床的广泛关注，化疗的应用方式主要有放疗前的诱导化疗、放疗后的辅助性化疗及同步放化疗，其中以同步放化疗最受推崇。Sarisahin等[6]学者通过大量的临床资料分析认为，同步放化疗是中晚期鼻咽癌患者最合理的治疗方案。Bakst等[7]学者认为应用同步放化疗的理论依据是：①化学药物能直接杀灭肿瘤细胞；②化学药物可以干扰肿瘤细胞损伤的修复；③化学药物具有使肿瘤细胞同步化的作用，间接地增加了放疗的敏感性。

鼻咽癌放疗的方式有不少，目前比较推崇的是三维适形放疗，其靶区适形度好，通过共面和非共面多野照射，使照射剂量集中在靶区，周围正常组织不受或少受照射，其具有常规放疗不可比拟的优势[8]。同步放化疗常用的化疗方案是PF(顺铂+5-氟尿嘧啶)方案，铂类与5-氟尿嘧啶具有协同抗癌作用，此方案一直被作为鼻咽癌同步放化疗方案选择的金标准[9]。临床研究发现，多西他赛能够破坏肿瘤细胞的有丝分裂，对头颈部肿瘤有一定的疗效[10]，因此本研究采用三维适形放疗同步TPF方案(多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶)化疗治疗中晚期鼻咽癌,回顾性分析了接受单纯放疗与接受同步放化疗的中晚期鼻咽癌患者的临床资料，其结果显示：①治疗后第1个月、半年、1年同步放化疗组与单纯放疗组的鼻咽部肿瘤完全缓解率及颈部肿大淋巴结完全缓解率比较无统计学意义，原因是三维适形放疗对中晚期鼻咽癌局部病灶的消减作用显著，化疗所起的消减作用已为其所遮蔽。②同步放化疗组1年和3年的PFS和OS显著高于单纯放疗组，表明同步放化疗方案可提高中晚期鼻咽癌患者的生存率，这与国内外大多数的临床研究相符[11]。③同步放化疗组骨髓抑制和胃肠道反应发生率显著高于单纯放疗组；其他不良反应发生率与单纯放疗组无统计学意义。不良反应是同步放化疗比较担心的主要问题，联合治疗加重骨髓抑制、胃肠道反应、肾毒性等不良反应程度，可能会影响放化疗的剂量。本次所选放化疗同步治疗的患者均完整地接受了预定的放化疗方案，分析原因与治疗前严格认真的卡氏功能状态评分、排除禁忌、有效的预防和及时处理不良反应有关。

综上所述，同步放化疗可以提高中晚期鼻咽癌患者的PFS和OS，虽然不良反应的发生率有所提高，但没有影响治疗的完成，值得临床推广。

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