住院老年阿尔茨海默病患者营养不良和营养风险对临床结局的影响

老年住院患者并发症的发生率和死亡率明显高于年轻人,尤其是危重症患者。其原因主要是老年人生理储备功能不足和应激能力下降,以及伴有多种急、慢性疾病。而与之关系最为密切的是老年人营养不良所致的贫血、免疫功能降低, 使手术、创伤或感染有关并发症发生率增高,引起多器官功能衰竭风险增加。国外报道老年住院患者营养不良者占20%～65%[1-6],国内报道老年住院患者营养不良发生率为4.7%～38.8%[7-9]。大多数营养不良老年住院患者的营养状态通过营养支持能够纠正。但是同时患有多种慢性疾病尤其是认知障碍和严重营养不良患者，即使积极纠正仍可能显效甚微、预后不良。国外报道痴呆患者营养不良检出率约为16%,营养风险检出率约为44%[10]。目前我国缺乏患阿尔茨海默病的老年住院患者的营养状况调查以及分析营养不良与临床预后关系的研究。因此本研究应用营养风险筛查(nutrition risk screening, NRS) 评估患阿尔茨海默病的老年住院患者营养风险,应用传统体质量指数(BMI)、血清白蛋白和血清前白蛋白为标准判断是否存在营养不良,分析各营养指标和营养风险与临床结局的相关性。由于老年患者有多种疾病并存的特点,本研究同时分析了合并躯体疾病对阿尔茨海默病患者营养状态和临床结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年1～12月入住北京老年医院并符合以下纳入标准的患者:年龄≥65岁;符合美国国立神经病学、语言交流障碍和卒中-阿尔茨海默病和相关疾病学会工作小组标准(NINCDS-ADRDA)，临床诊断为阿尔茨海默病性痴呆;可配合完成本研究所需临床资料收集;患者本人或代理人签署知情同意书。

1.2 临床资料收集 入院48 h内所有患者测量身高、体质量、手握力(不配合者可不查)、小腿围、上臂围等,计算BMI;同时进行实验室检测包括:血常规、肝、肾功能、蛋白(总蛋白、白蛋白和前白蛋白)、血脂等。

入院48 h内进行NRS、简明精神状态检查(MMSE评分)、日常生活能力评定(BI指数)以及Charlson 合并症指数(Charlson Comorbility Index,CCI)评分,NRS2002≥3分认为存在营养风险;BMI<18.5,或血清白蛋白水平<30 g/L,或血清前白蛋白水平<200 mg/L作为营养不良的判断标准[11];CCI包括22种伴随疾病的情况,按其导致死亡风险评为1、2、3、6分,总分越高表明合并症的整体严重程度越大。

住院期间营养支持情况包括:未进行营养支持、肠内营养、肠外营养、肠内营养+肠外营养。以出院(住院时间<30 d者)或住院30 d为观察终点,统计死亡率、感染并发症和非感染并发症(包括压疮、谵妄、跌倒等)发生率。

1.3 统计学处理 运用SPSS 13.0进行统计分析。组间定量资料的比较用成组t检验,定量资料之间的相关性用Spearman相关分析,定性资料的比较用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况 共纳入受试者103例，年龄65～88岁,平均(78.14±5.6)岁。NRS2002筛查检出存在营养风险的患者50例(48.5%),符合营养不良标准的患者44例(42.7%),应用营养支持的患者49例(47.6%)。观察期间发生死亡1例(1.0%),出现感染并发症者34例(33.0%),其中肺部感染者26例(25.2%),泌尿系感染者14例(13.6%),其他部位感染者2例(1.9%),多个部位感染者5例(4.9%)。出现非感染并发症者9例(8.7%),其中谵妄7例、跌倒1例、压疮1例。12例患者在观察期间出现≥2种并发症, 出现非感染并发症者也同时出现单系统或多系统感染并发症。

2.2 存在营养风险者和不存在营养风险者一般资料比较 结果显示存在营养风险者和不存在营养风险者年龄、性别比例、MMSE评分无统计学差异;存在营养风险者的CCI评分高于无营养风险者,BI指数低于无营养风险者，差异有统计学意义(P<0.05);存在营养风险者发生并发症的比例、营养不良者的比例高于无营养风险者,差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 存在营养风险者和不存在营养风险者一般资料比较

注:与有营养风险者比较,*P<0.05

2.3 临床结局影响因素的Logistic回归分析 以是否发生并发症为因变量,以年龄、性别、MMSE评分、BI指数、CCI评分、营养风险为自变量进行Logistic回归分析,最后纳入方程的变量为营养风险(OR=3.613,P=0.017)、营养不良(OR=2.023,P=0.0221)和CCI评分(OR=1.902,P=0.020)。

3 讨论

阿尔茨海默病是一种致残、致死性大脑变性疾病,是最多见的痴呆类型,营养不良是其常见的并发症。目前我国对于患阿尔茨海默病的老年住院患者的营养状况调查研究很少。NRS是2003年欧洲肠外肠内营养学发表的一种新的营养评定工具,在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面,具有其他工具所不可比拟的优势[12]。NRS2002与临床结局指标相关联,具有循证基础,既考虑到患者的营养受损情况,又兼顾疾病严重程度,尤其是把近期拟行的手术或特殊治疗考虑其中,临床应用简单易行。现有的国内外研究显示,NRS适合于老年住院患者。

本研究率先应用NRS2002调查患阿尔茨海默病的老年住院患者营养风险,应用传统BMI、血清白蛋白和血清前白蛋白为标准判断是否存在营养不良,结果显示存在营养不良的比例是42.7%,存在营养风险的比例是48.5%,高于一般老年住院患者[7-9]。原因可能为阿尔茨海默病性痴呆患者因认知能力下降、吞咽功能障碍、食欲紊乱、自知力和自我控制能力差,语言沟通能力和自理能力下降等原因比同龄住院老人更容易发生营养不良。国外研究也表明认知障碍是发生营养不良的独立危险因素[13]。国内李玉梅等[14]用简易营养评价精法(MNA-SF)筛查某养老人院60例阿尔茨海默病患者存在营养不良的比例是66.67%,高于本研究,可能与样本来源和评价方法不同有关。

多种疾病共存是老年患者的特点,因此本研究同时分析了阿尔茨海默病患者的慢性躯体疾病对营养风险和临床结局的影响。结果表明存在营养风险、营养不良和CCI评分过高均是导致并发症的危险因素,说明营养风险与慢性躯体疾病对并发症的发生和不良预后共同起作用;而存在营养风险者的CCI评分显著高于不存在营养风险者,推测临床上营养风险与合并的慢性疾病之间有互相产生负性影响的关系,营养风险可以加重慢性疾病的严重程度,而合并的慢性疾病也增加营养风险的概率。提示临床工作者应该及早注意阿尔茨海默病患者的营养状况,积极处理伴随的躯体疾病,改善患者预后。

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