不稳定型心绞痛患者N-末端脑钠肽前体浓度与肌钙蛋白I的相关性研究

·

肌钙蛋白(cTn)是心肌收缩的重要调节蛋白,在心肌细胞缺血、缺氧发生变性坏死时释放入血,为目前诊断心肌缺血、坏死特异性最强和敏感性较高的首选标志物[1]。N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)是利钠肽家族成员之一,具有较强的利钠、利尿、扩血管、抑制交感神经和肾素-血管紧张素系统从而调节体液和血压的作用,脑钠肽(BNP)来自心室肌细胞,最初合成的为前脑钠肽原,后者在心肌细胞中裂解为脑钠肽原(proBNP),proBNP进入血液后裂解为具有生理活性的BNP和氨基端脑钠肽原(NT-proBNP),心力衰竭时心室负荷加重,心室肌细胞受到牵拉刺激致BNP合成释放增加。研究显示,患者外周血中BNP水平随心衰症状的改善而明显下降[2],证明心功能与BNP有密切关系。然而心脏功能不是影响血浆BNP水平的唯一因素,近年发现心肌缺血也可导致NT-proBNP的释放增加,研究表明BNP与冠状动脉病变范围和左前降支受累程度明显相关[3]。近期国内报道,使用他汀类稳定斑块、保护血管内皮从而改善心肌缺血也能降低BNP水平[4],间接表明心肌缺血与BNP的关系。最新研究表明,血浆BNP与冠心病患者的长期预后密切相关[5]。本研究探讨不同临床类型冠心病心绞痛患者血浆NT-proBNP浓度的差异及其与cTn的相关性,并探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年3月至2013年10月,选择临床资料完整的住院冠心病心绞痛患者116例,其中稳定型心绞痛(SAP)组54例,平均(58.48±10.91)岁,不稳定型心绞痛(UAP)组62例,平均(57.47±9.08)岁,同时设对照组35例,平均(55.54±9.64)岁,UAP患者中肌钙蛋白I(cTnI)阳性组32例,平均(56.75±10.07)岁,cTnI阴性组30例,平均(58.23±7.97)岁。各组患者基线资料 (性别、年龄)和危险因素水平经统计学检验差异无统计学意义(P>0.05)。见表1和表2。

纳入标准和排除标准:(1)纳入标准:SAP和UAP诊断参考WHO制定的标准[6]。(2)排除标准:① 严重的肝、肾功能不全;② 患有严重的心肌病或心脏瓣膜病,心肌炎;③ 心功能分级Ⅱ级以上者,心脏彩超左室射血分数<45%的患者;④ 并发急性心功能不全者;⑤ 持续的孤立性心房纤颤;⑥ 并发有感染者;⑦ 急性或陈旧性心肌梗死;⑧ 骨骼肌及平滑肌损伤患者。

表1 各组基本情况和危险因素水平比较

表2 UAP患者中cTnI阳性组与阴性组基本情况和危险因素水平比较

1.2 研究方法 所有患者在入院后24 h内空腹抽取静脉血,测定患者血糖、总胆固醇(CH)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)，并收集超声心动图检查结果等临床资料。血浆NT-proBNP浓度的测定:静脉采血3 ml,分离血清(2500 r/min),用电化学发光双抗体夹心免疫法测定,药盒为罗氏NT-proBNP免疫测定试剂盒,仪器为美国罗氏E170电化学发光分析仪。cTnI浓度的测定:静脉采血3 ml,分离血清(3000 r/min) 8 min左右,采用双抗体夹心免疫法测定,药盒为RI:Access AccuTNI试剂盒,仪器为美国BACKMAN Access全自动微粒子化学发光免疫分析仪;根据试剂说明书,cTnI≥0.05 ng/ml为阳性,<0.05 ng/ml为阴性。

2 结果

2.1 各组血浆NT-proBNP浓度比较 冠心病心绞痛组按不同的临床类型分为UAP组和SAP组,2组间NT-proBNP水平存在差异,UAP患者NT-proBNP浓度高于SAP组和对照组,差异有统计学意义(P<0.01),SAP组与对照组NT-proBNP浓度差异无统计学意义(P>0.05),见表3。其中UAP患者cTnI阳性组NT-proBNP浓度高于cTnI阴性组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表3 各组血浆NT-proBNP浓度比较(pg/ml)

注:与对照组比较,**P<0.01;与SAP组比较,△△P<0.01

表4 UAP患者TNI阳性组TNI阴性组血浆NT-proBNP浓度比较(pg/ml)

组别NT-proBNP浓度 cTnI阳性组(n=32)646.86(127.85, 1181.63)∗∗ cTnI阴性组(n=30)91.50(26.54, 145.83)

注:与cTNI阴性组比较,**P<0.01

2.2 NT-proBNP和cTnI的相关分析 在cTnI阳性患者中,NT-proBNP和cTnI呈正相关(r=0.57,P<0.01),可以认为NT-proBNP和cTnI之间有正相关关系。

3 讨论

心血管疾病是危急事件,严重危及患者的生命健康。不同生化标记物在心血管疾病的诊断、指导治疗及评价预后中起着重要的作用,其中公认有cTn。cTn是缺血、坏死及进行危险分层首选的心脏标记物。对非ST段抬高的急性冠脉综合征患者行冠状动脉造影研究显示[7],cTn升高与冠状动脉病变相关,cTn高者冠状动脉病变更严重、更复杂,“罪犯血管”中血栓更常见,血流受损更严重。除了cTn以外,BNP也是评价心血管疾病患者危险分层及预后的心脏标记物之一。近期郭牧等[8]报道,BNP和NT-proBNP也是心肌缺血、坏死及进行危险分层的另一种心脏标记物。在心衰时左心室的牵张力增加和心肌缺血时心室壁张力的增加均使NT-proBNP的合成和分泌增高,起扩张冠脉、降低心脏前、后负荷,降低肺毛细血管楔压、肺动脉压、防止心肌重塑等重要的生理作用。心肌缺血诱发BNP合成和分泌的确切机制尚不清楚[9]。目前较为一致的解释是局部缺血导致局部心肌收缩力降低,局部心肌的张力增大,而引起BNP合成和分泌增加[10]。Kuwahara等[11]报道细胞因子-心肌营养素1 (cardiotrophin1,CT-1)在体外可在转录水平诱导BNP的合成,而心肌缺血时细胞因子如白介素 6 (interleukin6,IL-6) 、CT-1的基因表达增加,且体内BNP合成和分泌的调控亦在转录水平[9]。上述研究表明BNP不仅在心衰患者升高,而且在只有心肌缺血、坏死,而无心衰时的患者也会升高,无心衰表现的冠心病患者检测BNP有利于发现有心衰高风险的患者。研究表明BNP不仅反映心血管疾病危险程度,而且也能反映其近远期预后,陈忠等[12]研究发现SAP发生心血管事件者的BNP高于未发生事件者;UAP者中发生心血管事件者的BNP亦高于未发生心血管事件者。Kragelund等[13]研究中平均随访9年,发现BNP高者冠心病病死率高于BNP低者。美国国立研究院临床生化实践指南提出,虽然BNP和NT-proBNP水平与多种因素相关,但其对病死率的预测价值独立于这些临床危险因素[7]。综上所述,冠心病患者BNP水平升高可以间接的反映心肌缺血的程度和范围和预示左室重构和心衰的发生。本研究中,在UAP但无心衰的患者中NT-proBNP水平仍然升高,且cTnI与NT-proBNP呈正相关,而已有研究表明cTn升高与冠状动脉病变正相关[7],支持上述观点。随着研究的深入,cTnI和NT-proBNP将成为评价心功能、心肌缺血范围及其严重程度、评估心血管疾病预后的一项重要指标。BNP和NT-proBNP可以鉴别尚无收缩功能不全或心力衰竭表现但具有高风险的冠心病患者,因此冠心病患者中NT-proBNP水平的检测对已有心肌细胞坏死的,或心肌缺血、损伤但还未出现心衰的患者更为重要,以早期发现、早期干预、预防心衰发生从而降低死亡率，并可为临床决策提供相关信息。

[参考文献]

[1] Roger VL, Killian JM, Weston SA, et al. Redefinition of myocardial infarction. Prospective evaluation in the community [J]. Circulation, 2006, 114(8):790-797.

[2] 胡熙苒,王迎春,周桔红.替米沙坦联合螺内酯对慢性心力衰竭患者血浆脑钠肽及左心室功能的影响[J].实用老年医学, 2013, 27(6):505-507.

[3] Palazzuoli A, Deckers J, Calabrò A, et al. Brain natriuretic peptide and other risk markers for outcome assessment in patients with non-ST elevation co ronary syndromes and preserved systolic function [J]. AM J Cardiol, 2006, 98(10): 1322-1328.

[4] 庄文翔,张鹏翎,丁林锋.不同剂量瑞舒伐他汀对老年慢性心力衰竭患者临床疗效及血浆脑钠肽的影响[J].实用老年医学, 2014, 28(3):238-240.

[5] Omland T, Richards AM,Wergeland R, et al. B-type natriuretic peptide and long-term survival in patients with stable coronary artery disease[J]. Am J Cardiol, 2005, 95(1):24-28.

[6] The Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization Task Force on Standardization of Clinical Nomenclature. Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease[J]. Circulation, 1979, 59(3):607-614.

[7] 秦明照, 陈一文, 耿小勇. 从最新临床生化指南看肌钙蛋白和脑钠肽在急性冠状动脉综合征中的地位[J].中华老年心脑血管病杂志, 2007, 9(11):287.

[8] 郭牧,宋昱. 脑利钠肽的临床应用[J].中国心血管病研究, 2008, 6(5):386-388.

[9] Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA, et al. Acute changes in circulating natriuretic peptide level in relation to myocardial ischemia [J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(10):1988-1995.

[10] Foote RS, Pearlman JD, Siegel AH, et al. Detection of exercise se-induced ischemic by changes in B-type natriuretic peptides [J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(10):1980-1987.

[11] Kuwahara K, Saito Y, Ogawa Y, et al. Endothelin-1 and cardiotrophin-1 induce brain natriuretic peptide gene expression by distinct transcriptional mechanisms [J]. J Cardiovascular Pharmacol, 1998, 31:S354-S356.

[12] 陈忠,马根山,冯毅.脑钠肽与早发心绞痛患者近期预后的相关性[J].临床心血管病杂志, 2006, 22(4):223-224.

[13] Kragelund C, Grønning B, Køber L, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease[J]. N Engl J Med, 2005，352(7):666-675.