急诊80岁以上老年肺炎患者D-二聚体检测的意义

肺炎是老年人的常见病,也是死亡的重要原因。如何快速判断老年肺炎患者病情,决定治疗场所,保障治疗的同时合理分配有限的医疗资源成为摆在急诊医师面前的难题。越来越多的国内外学者提出了用生物学标志物(D-二聚体、降钙素原、超敏C反应蛋白等)作为病情评估的辅助指标[1],但在≥80岁老年人群中的研究较少。本文回顾性分析了江苏省老年医院急诊≥80岁老年肺炎患者临床资料,旨在探讨D-二聚体在老年肺炎患者病情评估中的价值,希望对急诊医生临床工作有所帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年12月至2013年12月江苏省老年医院急诊中心就诊的≥80岁老年肺炎患者,共143例,男100例,女43例,年龄80～97岁,平均(84.0±3.7)岁。所有病例均经过胸片X线或胸部CT检查证实,存在肺部炎症改变。结合病史、临床表现及其他辅助检查符合肺炎诊断[2]。排除标准:急诊条件下不能排除急性肺栓塞、急性心肌梗死、急性脑卒中、活动性结核及恶性肿瘤等疾病;严重肝脏疾病、弥漫性血管内凝血、外科手术、骨折及组织坏死等疾病。

1.2 研究方法 所有患者均进行一般检查、相关基础疾病检查及记录。一般检查包括: 性别、年龄、体温、血压、呼吸频率、意识状态及主要症状; 评估与肺炎严重程度有关的基础疾病状况或相关危险因素,主要包括慢性阻塞性肺疾病、血糖控制不满意的糖尿病、慢性心功能不全、肾功能不全、长期卧床或各种原因导致的吞咽功能障碍等5项。抽取静脉血分别进行全血细胞分析、D-二聚体、C反应蛋白(CRP)、电解质、肾功能(尿素氮、肌酐)检测。D-二聚体采用床旁即时检测(point-of-care testing,POCT),快速免疫荧光法测定,仪器是美国 Alere公司 Triage 荧光免疫分析仪,测试板由Alere公司提供(敏感度100～5000 ng/ml,正常上限为600 ng/ml。)

1.3 分组 根据肺部影像学改变范围分3组,单肺段肺炎组(病变仅限某一肺段),单肺叶肺炎组(同一肺叶多肺段感染),多肺叶肺炎组(不同肺叶多肺段感染)。老年肺炎病情严重程度与合并重要的基础疾病有关,根据合并症情况分3组,多种基础疾病组、1种基础疾病、无基础疾病组。各分组间性别、年龄无统计学差异。

1.4 统计分析 采用SPSS 13.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,2组间均数比较采用成组t检验,多组间比较采用方差分析,并进行两两比较,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胸部影像学改变不同范围的3组肺炎患者D-二聚体检测结果 D-二聚体水平随炎症范围增大而增高,方差分析显示D-二聚体水平多组间比较有统计学差异(P<0.01)。两两比较显示各组之间差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 不同肺部影像学改变组D-二聚体水平比较

注:与单肺段肺炎组比较,**P<0.01；与单肺叶肺炎组比较，△P<0.05

2.2 基础合并症情况及各组D-二聚体水平检测结果 143例患者中有94例患者存在合并症,占65.7%。慢性阻塞性肺疾病65例、血糖控制不满意的糖尿病10例、慢性心功能不全29例、慢性肾功能不全12例、长期卧床或各种原因导致的吞咽功能障碍21例,无以上合并症者49例。结果显示无合并症组D-二聚体为(310.56±361.30) ng/ml,比有基础合并症患者D-二聚体(1226.78±1173.83) ng/ml显著升高,t检验显示差异有统计学意义(P<0.01)。随合并症增加,D-二聚体水平也升高,方差分析显示D-二聚体水平多组间比较有显著差异(P<0.01)。同时,两两比较显示各组之间差异也具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同基础合并症患者D-二聚体水平比较

注:与无合并症组比较,*P<0.05；与1种合并症组比较，△P<0.05

3 讨论

3.1 老年肺炎急诊病情评估方法及现状 肺炎是老年人急诊的最常见疾病,对病情严重程度的评估以及预后预测是急诊治疗的重要始动环节,也是指导选择治疗策略的关键(是否需要入住ICU、抗菌药物如何选择等)。目前在急诊通常采用CURB-65评分系统(C-意识障碍、U-尿素氮>7.0 mmol/L,R-呼吸>30次/min,B-血压收缩压(SBP)<90 mmHg或舒张压(DBP)<60 mmHg,年龄>65岁)[3-4]进行肺炎严重程度评估。≥80岁老年人常合并高血压、糖尿病等慢性疾病,血压及血尿素氮这2个因素较难把握,使得 CURB-65评分系统在实际应用中存在困难,另外,高龄老人常因多种原因不能配合胸部查体、影像学等检查,如何快速简单做出判断,困扰着一线医生。

3.2 D-二聚体水平与肺炎的关系 随着急诊POCT的开展,关于各种生物学标志物的研究也越来越多。研究显示炎症过程与凝血通路的启动存在明显相关,可能的机制是感染发生时病原微生物通过直接侵害及其毒素和缺氧的作用,引起机体微血管损伤,多种炎性介质和细胞因子释放,可直接或间接激活凝血系统及干扰抗凝和纤溶系统,导致凝血机制的失常。D-二聚体作为凝血和纤溶异常的指标,其水平的高低可反映炎症的轻重程度[5]。有研究表明,肺炎累及单叶或多叶者其D-二聚体水平较单肺段性肺炎明显升高,说明D-二聚体水平同肺炎病变范围密切相关[6]。我们在老年肺炎患者中也做了类似的对比,发现随着肺炎病变波及范围的扩大,D-二聚体水平增高,说明D-二聚体水平的高低可反映感染的严重程度。

3.3 D-二聚体水平与基础合并症的关系 合并多种基础疾病是高龄老年肺炎的特点,也是导致病情加重的重要因素[7]。影响肺炎病情严重程度最常见的基础疾病包括慢性阻塞性肺疾病、血糖控制不满意的糖尿病、慢性心功能不全、肾功能不全、长期卧床或各种原因导致的吞咽功能障碍等。这些基础疾病某种程度上也可以表现为D-二聚体水平增高。本研究根据这5种合并症存在情况分组对比D-二聚体水平,结果有基础疾病的2组明显高于无基础疾病组,且合并多种疾病组与单种组间亦存在统计学差异。

3.4 D-二聚体水平在≥80岁老年肺炎病情评估中的作用 ≥80岁老人往往缺乏高热、剧烈咳嗽、咳痰、外周血白细胞明显增高等常见肺部炎症表现[7],其病情严重程度很难直接通过临床表现及一般实验室检查结果来判断,这使得肺部影像学改变范围以及基础病或高危因素在老年肺炎患者的病情严重程度评估中的作用尤其重要。我们的研究显示老年肺炎患者病情严重者,D-二聚体水平增高。国内外均有报道D-二聚体是肺炎预后的重要影响因素,可作为预测肺炎预后的指标[8-9]。我们对研究病例中D-二聚体水平>2000 ng/ml的21例患者做了3月的随访,死亡6例,提示D-二聚体水平明显升高可能是预后差的表现,其确切的预测作用有待大样本前瞻性的随机、对照研究证实。

总之,≥80岁老年肺炎患者D-二聚体水平与疾病的严重程度有关,可将其作为病情评估的辅助指标。建议急诊工作中对高龄老年肺炎患者,条件允许的情况下,可常规检测D-二聚体,帮助急诊医生判断病情,做出合理处置方案。

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