腹部创伤腔镜诊疗31例临床分析

杨越涛，马柏强，王 孟，张连阳

腹部损伤是临床常见伤型之一，早期诊断和早期治疗是提高腹部创伤救治成功率、减少伤残率和降低伤者死亡率的关键因素。目前，临床上对于腹部创伤的探查主要行开放手术，但常规开放手术存在创伤大、并发症多、术后康复缓慢、手术导致二次创伤等弊端，且传统手术定位不精准，常需扩大切除，导致器官功能受损明显。对于腹部微创伤伤员，采用腹腔镜手术探查，可以极小的损伤完成诊断和损伤控制。对于本身有开放性伤道的伤员，通过伤道即可进行腔镜探查，避免常规开放探查术引起的二次创伤。

临床资料

1 一般资料

收集温州医学院第六附属医院2013年5月～12月31例患者资料，男性21例，女性10例； 年龄21～59岁，平均42.7岁。致伤原因: 道路交通伤23例，坠落伤5例，刀刺伤2例，殴打伤1例； 其中穿透性伤2例，钝性伤29例。受伤至手术时间2～90h，平均8.3h。

纳入标准： (1) 影像学确诊的腹部创伤伤员； (2) 年龄18～60岁； (3) 血流动力学稳定； (4) 生命体征(血压、呼吸、心率)稳定； (5) 有能力依从研究方案、自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准： (1) 大出血/重度腹腔感染伴休克； (2) 严重心、脑、肝、肾等系统严重疾病； (3) 妊娠、哺乳期妇女； (4) 依从性差，难以完成治疗者； (5) 严重的免疫功能缺陷者； (6) 滥用药物或毒品者。

2 方法

术前应全面评估,尤其是肺功能和心血管功能。麻醉诱导之前适当扩容，术前留置胃管、尿管，预防性应用抗菌药物。31例均采用气管插管进行全身麻醉，妥善固定气管插管，避免气腹后膈肌抬高可致气管插管移位造成单肺通气。截石术位或平卧位，据损伤脏器可局部垫高, 调整体位使手术区域于较高位。钝性伤29例于脐下缘做切口，气腹针注入CO2维持8～10mmHg，穿刺10mm套管，置入30°腹腔镜，确认膈肌完整后上调到12～15mmHg。穿透伤可直接从伤口置套管，或另经脐部做小切口置镜，以上两种方法各有1例，据腹壁及腹内脏器的受伤部位和程度,确定显示屏及术者位置。将腹腔内出血及肠液吸净(必要时冲洗)，在腹腔内旋转360°观察全腹情况，确定壁层腹膜是否有伤口，结合术前症状及体征判断病变部位，然后逐一重点观察。受伤部位不十分明确时，按照以下流程全面探查腹腔： (1) 反Trendelenburg位，行上腹部检查，左上腹-左膈-脾-胃前壁-右上腹-肝-肝门-十二指肠； (2) 平卧位，以每次5cm前进正反两面检查肠及系膜2遍，可经小切口提出小肠检查，探查盲肠到直肠两遍； (3) Trendelenburg位，探查盆腔，包括膀胱、直肠及女性生殖器官； (4) 打开胃结肠韧带，探查小网膜囊内胃后壁、胰腺、横结肠及胰脏等。据目标脏器调整体位，由浅入深、从下而上分离，镜下病灶的处理包括: Ⅰ度、Ⅱ度肝脾裂伤行单极电凝、双极电凝、钛夹夹闭、缝扎、生物蛋白胶等止血； 肠裂伤行缝合、Endo-GIA修补，腔镜下切除吻合； 肠浆膜或大网膜裂伤出血行夹闭或缝合止血； 对诊断明确的胃肠较大穿孔、多处穿孔、Ⅲ度以上肝脾破裂及后腹膜损伤等镜下处理较困难者中转开腹，术毕予冲洗腹腔，在手术部位或盆腔常规放置引流管[1]。

3 疗效指标

记录手术时间、术中出血量，术后观察每天引流量、术后并发症及住院天数。

结 果

31例均在镜下获得正确诊断，其中发现脾破裂13例，小肠破裂8例，小肠穿孔1例，肝脏破裂2例，肝破裂合并脾破裂1例，十二指肠穿孔1例，肠系膜裂伤1例，网膜裂孔撕裂1例，肝破裂合并横结肠破裂1例，十二指肠憩室破裂1例，阴性探查1例。腹腔内积血或血凝块聚集的部位，常提示是出血部位。肠管或系膜血迹、结肠旁沟有少量积血提示出血量小，不再增加说明出血已停止。肠襻被血包围或浮在血中，结肠旁沟内积血>3cm，提示出血量大。发现肝裂伤可观察3～5min，甚至30min以确定出血停止。脾破裂表现为覆盖脾的网膜被血液或血凝块顶起并呈蓝色，对小的或浅表的脾裂伤可观察30min，稳定的血肿则可不扰动。小网膜囊内有积液、腹腔脂肪坏死或皂化形成黄白斑块提示胰腺损伤。腹腔内见消化液或食物残渣，存在消化道破损，见粪性物多有结直肠损伤。右侧后腹膜有黄染可见十二指肠损伤。本组13例脾破裂均可见腹腔不同程度积血，部分伴有脾周凝血块，部分可发现脾脏裂口； 8例小肠破裂中7例可见明显黄染，2例有脓苔，另1例经用小纱条擦拭探查发现黄染，再进一步探查明确； 肝脏破裂2例均有腹腔积血，肝周有血凝块，发现肝脏裂口； 2例十二指肠破裂发现右上腹后腹膜炎症水肿，黄染； 肠系膜及网膜裂伤各1例均有腹腔积血及裂伤处活动性出血； 横结肠破裂1例可见腹腔内较多粪性液。4 例脾破裂在腔镜下行脾切除术，2例脾破裂术中出血已止，仅在脾窝放置引流管； 1例肠系膜裂伤及1例网膜裂伤在镜下进行止血治疗； 4例小肠破裂在镜下缝合修补； 1例肝脏破裂在腔镜下电灼止血，加用生物蛋白胶止血； 1例探查腹腔少量积血，但未发现明显损伤，仅放置盆腔引流管。其余因术中出血较多影响操作及单纯腹腔镜处理经验不足中转开腹有关。

本组患者手术时间75～360min，平均137.5min，术中出血50～2 500ml，平均706.4ml，术后引流量10～696ml，平均148.1ml。住院天数3～46d，平均22.1d，术后并发切口积液1例，敞开切口引流后换药至愈合，术后无高热及肺部和腹腔感染发生，无切口及引流口感染，围手术期无死亡，患者均痊愈出院。全组随访4～11个月，无明显因腹部损伤手术留下的并发症和后遗症。

讨 论

1 腹腔镜探查的优越性

随着社会的发展腹部创伤较以往增加，损伤早期明确诊断和及时合理的治疗，影响治疗效果，是降低死亡率的关键因素[2]。B超、CT等仪器的应用，提高了确诊率，但在临床使用中存在一定局限性，有时需要较多的观察时间且费用昂贵，而这些并非很有效[3]，仍有5%～20%的患者要经受剖腹探查[4]。腹部损伤患者不必要的剖腹探查只能带来危险，增加住院时间和费用，这种局面需要改善。腹腔镜在诊治腹部创伤上有较强的优势[5]，尤对于血流动力学稳定的患者的诊疗具有重要意义[6]。腹腔镜具有广角度和多角度的特性，可以明确定性、定位诊断腹腔内脏器损伤及损伤程度, 并可以了解有无继续出血等，可早期诊断，正确处理[7]。腹腔镜的应用可以大大降低阴性及非治疗性剖腹率，准确率可达97%[8]。腹腔镜辅助下，利用腹壁小切口处理，解决了原本需剖腹手术解决的问题，从而降低了治疗性剖腹手术率。腹腔镜探查发现腹腔内脏器损伤而不能在镜下处理时，可根据腹腔内脏器损伤的具体情况选择合适的切口及术式，避免盲目的大切口剖腹探查术。与传统诊断方法相比，腹腔镜准确性和特异性均明显提高[9]。腹腔镜手术还具有创伤小、胃肠功能恢复快、并发症少、术后恢复快的优点[10]。因此腹腔镜探查术诊治腹部创伤的临床价值较高，与腹部影像学、B超定位腹穿腹腔灌洗及剖腹探查术相比具有明显优势。

2 腹腔镜技术的局限性

腹腔镜技术在不同级别医院，甚至相同级别医院以及不同手术人员间参差不齐，镜下处理能力不一。腹腔镜处理大出血能力的局限，对于出血迅猛的严重腹腔内脏器损伤或大血管损伤，腹腔镜不能像开腹手术一样可以直接用手压迫止血，镜下难以迅速止血，也无法彻底止血。因此腹腔大出血致伤者血流动力学极不稳定的腹部创伤者，是不适用于腹腔镜探查腹腔情况的。设备的局限，操作有一定的难度, 操作速度也受到限制, 不似开腹手术操作那样得心应手,对某些腹腔内脏损伤难以有效处理,需及时中转开腹手术,或在腹腔镜辅助下小切口手术处理。损伤诊断方面的局限，即存在少量观察死角，无法用手触摸可疑的损伤部位，如上腹部中央区腹膜后血肿的伤者，镜下明确诊断困难。腹腔镜手术处理损伤的能力受到一定的制约，某些腹腔内脏器损伤不可能完全在腹腔镜下得到妥善处理，因此腹腔镜不适于所有腹部创伤患者。根据患者全身情况、脏器损伤严重度、估计确定性手术操作时间、术者手术技术和救治条件等综合决定是腔镜下治疗或中转剖腹，切忌强行实施以威胁患者生命为代价的微创手术。部分需要及时转为开腹手术[11]，所以在进行腹腔镜探查的同时，也要做好剖腹手术的准备工作。中转剖腹手术的指征有： (1) 置入套管时有大量血液喷出，或有持续出血但5～10min仍未明确来源者，或估计探查、控制耗时较长者； (2) 肠胀气明显； (3) 腹腔污染严重，难以迅速控制污染、彻底冲洗者； (4) 脏器损伤部位腔镜下暴露不佳； (5) 腔镜下难以进行有效处理者。

3 腹腔镜手术并发症

腔镜手术已是一种非常成熟的手术方式，和常规开放手术相比，理论上除了腹腔镜操作中可能误伤脏器外,还可能导致皮下气肿、CO2气栓、高弹酸血症并发症[12]。气腹建立可升高颅内压(ICP)，降低胸腹脏器血流量，合并膈肌、肝损伤时可导致张力性气胸、心包积液和空气栓塞等。气腹可引起中心静脉压升高，脑静脉回流受阻，且腹膜对CO2的吸收，引起小动脉血管平滑肌松弛，降低脑血管阻力，脑血流量增加，因而可致颅内压升高。头高位时，心排血量明显下降，头低位则降低肺顺应性。本组中均未发现误伤脏器, 亦未见有气胸、气栓等并发症, 最后均治愈。

近20余年来腔镜技术高速发展，成为创伤患者诊治中必须考虑的方法，成为腹部钝性伤的常用方法，甚至被作为腹部刺伤的标准治疗。我们认为腹腔镜应用于腹部创伤的诊断和治疗在遵循挽救生命第一、保存功能第二、微创效果第三的原则下是安全可靠的，将来会得到更好的应用。

参考文献：

[1] 杨越涛,马柏强,王理富,等.腹腔镜技术在腹部创伤中的应用[J].浙江创伤外科，2011,16(2)：195-196.

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