外固定支架结合VSD治疗GustiloⅢ型胫腓骨骨折43例

郑 华，何盛江

（重庆医科大学附属永川医院骨科 402160）

随着交通事故和矿难的上升，合并严重软组织损伤的高能量胫腓骨骨折病例逐年增加，对于软组织严重挫裂伤及缺损的创面，Ⅰ期固定骨折手术或清创缝合处理软组织均有较大的难度和风险，传统的方法主要为伤口积极换药，待软组织条件稳定，局部肉芽组织新鲜后，方可行Ⅱ期手术治疗，缺点是患者痛苦大，治疗时间长，感染风险高，并且疗效不确切。如何缩短疗程、确定疗效成为临床医师面临的难题［1］。

目前，外固定支架技术以及封闭负压引流术（vacuum sealing drainage，VSD）均已广泛应用于临床［2］。外固定支架可针对开放性骨折患者进行Ⅰ期骨折固定，恢复其骨折对位对线，而VSD可以临时覆盖创面，促进创面肉芽组织生长，避免骨外露导致的骨坏死，持续引流可减少感染的发生。同时，上述二者也存在自身的不足。2007年8月至2010年7月本院对收治的43例GustiloⅢ型胫腓骨骨折患者根据骨折AO分型及软组织损伤程度进行分组，采取外固定支架结合VSD进行治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组43例，其中，男29例，女14例，年龄16～61岁。排除标准：（1）合并头胸腹脏器损伤；（2）骨筋膜综合征（OCS）经药物治疗缓解者；（3）OCS晚期伴肌肉神经坏死者；（4）合并内科基础疾病者。致伤原因均为高能量损伤，包括车祸伤20例，重物砸伤12例，挤压伤6例，高坠伤5例。骨折按AO分型 ：A型3例，B型11例，C型19例，其中，2例患者为双侧胫腓骨骨折。手术时间距离受伤时间6～16h，平均7.8h。软组织损伤情况根据Gustilo分型［3］，ⅢA型19例，ⅢB型20例，ⅢC型4例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 首先排除头胸腹等脏器损伤，完善术前准备后，均于伤后8h内手术。麻醉显效后，大量双氧水、生理盐水和稀碘伏反复冲洗创面，修剪挫伤的皮缘约2mm，彻底清创，切除污染严重和坏死的组织，保留重要的血管、神经，如有损伤给予相应修复，完全游离的骨块则经碘伏浸泡后复位于断端间，如创面为大面积皮肤软组织撕脱伤，则给予打薄皮肤后原位回植。清创完成后牵引复位，行单边外固定支架固定（江苏爱得），必要时结合可吸收缝线、克氏针、螺钉等给予有限内固定，而外固定钉进针点则需避开骨折线以及软组织条件差的部位，并以便于换药及安置VSD引流管为原则，对于43C型骨折，为维持踝关节部的骨折稳定，外固定支架需跨关节固定。最后用VSD材料（山东威高）封闭创面，持续封闭负压吸引7～14d，观察创面肉芽生长情况及感染控制情况，如见有新生肉芽组织生长旺盛，无红肿等炎症表现，可进行植皮或皮瓣修复。如污染严重，肌腱或骨外露，可多次行VSD，直至有肉芽生长，恢复血运。所有患者无后期截肢病例。行植皮或皮瓣修复，常规应用广谱抗菌药物。

1.2.2 术后处理 术后常规给抗菌药物1～2d，每日用碘伏消毒外固定架针孔处2次，密切观察VSD引流的通畅，冲洗液中加用糜蛋白酶减少堵塞发生。术后患肢保暖，同时加用低分子肝素钙等抗凝药物，鼓励患者功能锻炼，密切观察患肢血供、肿胀情况。警惕深静脉血栓、骨筋膜室综合征等的发生。摄X线片观察骨折对位对线情况，如有必要可适当调整外固定支架。

2 结 果

手术时间65～240min，平均（194.0±35.3）min。术中输血量0～800mL。43例中，38例1次植皮后创面全部愈合，5例2次VSD引流后植皮1次存活；3例术后发生感染，形成骨外露，先行游离植皮缩小创面，3个月后行皮瓣转移覆盖创口后愈合。本组43例患者均随访至X线片提示骨折骨性愈合后取出外固定支架，随访3～11个月，平均（7.5±3.6）个月。其中，39例均Ⅰ期骨性愈合，骨折愈合时间平均（7.1±2.1）个月，2例出现骨髓炎，经病灶清除、截骨延长后治愈；2例患者骨折不愈合，骨折端萎缩疏松中间存在间隙，通过断端创新，自体髂骨植骨和轴向加压促进骨折愈合，皮肤愈合情况良好。

3 讨 论

胫腓骨开放性骨折，其软组织损伤情况为创面能否Ⅰ期闭合及骨折治疗方式选择的重要依据，二者相互作用，一方面骨折断端的稳定能减少软组织的二次损伤，有利于软组织的恢复，改善软组织的血供；另一方面软组织损伤的早期有效治疗能大大减少创面感染的发生，同时改善骨折断端周围血运，促进骨折愈合。鉴于多数GustiloⅢ型胫腓骨骨折均由高能量损伤所致，从而表现为胫腓骨骨折严重粉碎性，创面污染重、面积大、挫伤重，加之胫腓骨中下段皮肤紧邻骨面，皮下软组织少，从而创面一旦缺损，覆盖困难，治疗难度大［4］。对于该类患者的处理，许多学者进行了探讨和实践。传统方法主要包括（1）Ⅰ期伤口清创，术后石膏托固定或骨牵引维持，Ⅱ期再行内／外固定、转移皮瓣等；（2）Ⅰ期外固定术，术后伤口换药、冲洗等，Ⅱ期组织瓣术；（3）Ⅰ期行外固定、组织瓣修复术，术后伤口换药；前2种方法，创面旷置时间长，感染率为10%～25%［5］，患者痛苦大。第3种方法手术风险高，适应证有限，且增加后期伤口感染、皮瓣坏死的风险。本组病例因其软组织缺损大、污染重、感染可能性高等特点，临床清创操作后，均不同程度出现骨外露等情况，作者应用外固定支架结合VSD，急诊彻底清创、稳定骨折断端、负压吸引，并根据具体情况选择Ⅰ期或Ⅱ期行游离植皮、转移皮瓣修复创面，从而代替传统的简单清创、长期换药的方法，这大大增加了Ⅰ期植皮的安全性及成功率，同时降低了创面的感染率，缩短了治疗周期。

外固定术作为处理开放骨折的一项重要技术，创伤小、使用方便、对骨折局部血供影响小，有利于骨折愈合，降低感染风险。在本组患者中，按AO分型，C型占19例，骨折粉碎，软组织分型均为GustiloⅢ型，损伤严重，不同程度伴有骨外露，创面修复难度极大［6－7］。而作者采用单边外固定支架治疗，感受如下：（1）考虑此类患者多数需Ⅱ期行植皮或皮瓣转移再次手术，故在应用外固定支架的时候，应合理选择进针点，适当调整连杆高度，以便后期手术开展；（2）对于稳定性差的骨折及伴有巨大游离骨块的患者，可考虑结合螺钉、克氏针、可吸收缝线等有限内固定增加稳定性，但需在软组织条件适应时开展；（3）部分骨折需跨关节固定，但应尽早去除跨关节连杆进行功能锻炼。

VSD为治疗急慢性创面的一种技术，近年来推广快，已在临床较多应用，优势明显，能有效加快肉芽生长、控制感染发生、促进创面修复。本组患者43例使用VSD治疗，均未出现伤口感染，且肉芽生长旺盛。对于持续负压引流系统，其优点如下［8－10］：（1）创面渗出物经负压封闭系统持续、较彻底的引出，降低局部毒素的吸收和感染的扩散；（2）负压本身能加快局部组织肿胀的减轻，促进创面肉芽的生长，有利于创面的愈合；（3）生物半透性薄膜有效避免交叉感染，减少院内感染的发生；（4）操作简单，避免长期换药，降低患者痛苦，减少医护工作量；（5）有效降低抗菌药物疗程，避免耐药菌株的发生。同时，作者在临床使用中，总结如下几点细节：（1）引流不能代替清创，彻底的清创是治疗的必须前提，保证不留死腔，生理盐水冲洗保持引流管通畅；（2）重视术中止血，减少术后血凝块堵塞管腔；（3）持续维持有效的负压50～60kPa，负压不稳定不利于创面愈合，如敷料隆起提示可能存在管道堵塞等情况，应及时发现和处理；（4）应用糜蛋白酶间断冲洗，减少局部分泌物黏滞度，减少溶化坏死组织；（5）可预防性应用0.5%甲硝唑600～800 mL／d冲洗VSD生物透明薄膜，防止细菌生长；（6）VSD材料应6～10d更换1次，如敷料隆起提示可能存在管道堵塞等情况，应及时进行更换。

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