改良截石位对妇科腹腔镜手术下肢深静脉血栓形成的影响

陆 频

（苏州市立医院本部手术室，江苏 苏州 215002）

改良截石位对妇科腹腔镜手术下肢深静脉血栓形成的影响

陆 频

（苏州市立医院本部手术室，江苏 苏州 215002）

目的 研究改良截石位对妇科腹腔镜手术术后深静脉血栓形成（DVT）的影响。方法 对2010年3月至2013年3月在我院妇科进行腹腔镜手术、手术时间＞2 h的患者进行对比研究，分析年龄，手术方式，手术时间，失血量等因素对DVT发生的影响。结果 传统截石位行妇科腹腔镜手术术后DVT的发生率为8.1%，而改良截石位为2.5%，二者相比有统计学显著差异。另外，年龄＞50岁、手术时间＞3 h亦与DVT发生高度相关；而手术方式、失血量等因素与DVT发生无关。结论 改良截石位可以有效降低妇科腹腔镜手术术后DVT的发生。

截石位；腹腔镜；妇科；深静脉血栓形成

妇科手术常常采取传统的头低足高截石位，但由于特殊的体位压迫术后常常会出现各种并发症，因而临床上结合手术室的实际情况使用各种不同的改良方法[1,2]。我院根据实际情况，自2008年1月起我们使用自己设计、改良的截石位进行妇科腹腔镜手术，术后随访并发症低，对医师手术操作无明显影响，临床使用效果满意。由于近年来外科手术术后深静脉血栓形成（DVT）的并发症发生率明显升高，处理比较棘手，但我们设计的截石体位对DVT的发生是否有影响尚无报道。因而我们对自2010年3月至2013年3月期间使用传统和改良截石位进行妇科腹腔镜手术的病例进行回顾性临床对比研究，了解深静脉血栓形成的发生率，为临床推广使用该体位进行手术提供理论依据。

1 资料与方法

选取2010年3月至2013年03月在我院妇科进行腹腔镜手术、手术时间＞2 h的患者，排除呼吸、心脏、周围血管疾病以及肝肾功能不全的患者后共77例，年龄在48～66岁。统计使用传统和改良截石位两组患者的年龄，手术方式，手术时间，失血量等数据；并统计两组的DVT发生率，分析各因素与DVT发生的相关性。见表1。

表1 影响妇科截石位腹腔镜术后DVT形成的相关因素分析

1.1 常规术前准备：所有患者按常规进入术前准备间，开放静脉通路，进入手术室后行心电、脉氧检测，行全身麻醉。麻醉完成后摆放传统截石位或改良截石位。

1.2 手术体位

1.2.1 传统截石位：采用头低足高位，臀部移至手术床缘，安装托腿支架，双下肢外展各45°，托腿架抬高支撑大腿及腘窝，髋关节屈曲90°左右，小腿随重力下垂膝关节弯曲大约60°。检查腘窝，腓骨小头处，垫软枕保护腘窝血管和腓总神经。

1.2.2 改良截石位：采用头低足高位，臀部移至手术床缘，抬高两侧肢体，调整托腿支架支撑于小腿腓肠肌，避免对腘窝直接压迫；调节支架高度，使髋关节屈曲60°～70°、外展45°左右，膝关节轻度屈曲；小腿处于水平状态。同样检查腘窝、腓骨小头处与支架边缘无直接压迫。约束带固定小腿中段。

手术时间＞2 h，再次检查腘窝和腓骨小头处是否因术中体味改变而出现卡压，必要时手术暂停局部再次调整软垫和支架位置，以免出现血管和神经损伤。

1.3 术后观察指标：根据中华医学会血管外科的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[3]，我们对术后患者观察双下肢的肿胀程度，对伴有下肢疼痛、尤其活动后加重者，由床位医师进行体格检查，必要时请血管外科医师会诊，观察皮肤的色泽，压痛，足背动脉搏动，末梢毛细血管反应，检查Homans征和Neuhofs征，血浆D-二聚体测定等；对怀疑者行血管超声检查，高度怀疑者，如检查阴性则每日复查直至完全排除。

1.4 统计方法：采用SPSS17.0统计分析软件进行分析。年龄，手术方式，手术时间等采用卡方检验；失血量、深静脉血栓形成的发生率采用两组样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义；相关性采用多因素方差分析。

2 结 果

2.1 两组患者在年龄分布，手术方式，手术时间，失血量等方面相比无统计学显著差异（表1），两组具有可比性。

2.2 术后根据临床症状、体征、血管彩超检查结果，传统截石位组有3例患者于术后5～14 d内出现单侧下肢肿胀，小腿增粗并局部皮肤温度升高，青紫，其中2例为累及小腿，1例从小腿蔓延至大腿中段，发生率为8.1%；改良截石位组发生1例小腿血栓形成，发生率为2.5%；两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 各因素与DVT发生的相关性分析：相关性分析结果，除截石位的方式与DVT发生高度相关外，年龄＞50岁、手术时间＞3 h亦与DVT发生高度相关；而手术方式、失血量等因素与DVT发生无相关性。

3 讨 论

下肢深静脉血栓形成（DVT） 形成的主要原因为静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态[4]，是妇科术后常见并发症，国内外报道其发生率在2.6%～29.1%。由于盆腔静脉壁薄，缺少筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直肠3个系统静脉丛彼此相通，造成血流缓慢[5]；另外术后卧床，双下肢活动减少，造成静脉内血流进一步缓慢；术前并存的糖尿病和高脂血症、术中术后脱水等原因可引起血液处于高凝状态等，上述因素都是妇科手术术后发生DVT的常见原因。

腹腔镜在目前临床上广泛应用，作为一种微创手术方法，具有创伤小、恢复快等优点，和开腹手术，阴式手术一起成为妇科手术的三大基本技术。手术适应证包括：急腹症，附件包块，内异症，慢性盆腔痛，不孕症等[6]。术中采用截石位，必要时放置举宫器。术中由于长时间双下肢处于外展截石位，髋关节和膝关节一直处于屈曲状态，如腘窝处有托退支架支撑压迫腘血管，造成肢体远端静脉血流瘀滞，增加了DVT发生的可能性；加之术后患者卧床，机体应激使血液处于黏滞状态，患者存在基础的并存病等，所用因素综合在一起，使发生DVT的概率升高。

传统截石位的摆放是将托腿板支托患者大腿，托腿架的关节直接压迫腘窝，加之小腿的重力作用必然使腘窝处血管受压，影响下肢静脉回流，易导致静脉血栓形成；而改良截石位使着力点改在膝关节远端小腿肌肉丰厚处，避免了对胭窝血管的直接压迫，静脉回流通畅，避免了深静脉血栓形成[2]； 另外我们在实践中，在托退支架受力面用海绵仔细衬垫，进一步增加接触面积；并且对于手术时间长的患者，术中定期活动肢体，辅助按摩肌肉，促进静脉血液回流，防止DVT的形成。

由于DVT一旦发生，必将严重影响患者的康复，肢体的功能亦有不同程度的影响，住院时间延长，患者的负担增加，因而围手术期的预防至关重要[7]。对有高危因素的患者，术前详细询问病史，仔细查体，进行凝血相关功能和D-二聚体的检测，以及必要时行血管彩超检查；针对高危因素进行及时处理，控制血糖和血脂，补充液体量，降低血液的高凝状态。术中使用截石位进行手术时，建议使用改良截石位避免腘窝处直接压迫，并且将小腿受力处仔细保护，术中定时检查压迫部位是否改变，必要时放松按摩肌肉促进静脉血液回流。

[1] 周晓峰.改良截石位在妇科腹腔镜手术中的应用[J].中国内镜杂志,2010,16(11): 1226-1226,1228.

[2] 张群秀,陈雪燕,黄雪莲,等.改良截石位在妇科腹腔镜手术中的应用[J].护理学杂志:外科版,2007,22(10): 4-5.

[3] 无. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J].中华普通外科杂志, 2008,23(3): 235-238.

[4] 李晓强, 王深明.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2013,5(3): 53-57.

[5] 杨婷.预防截石位术后并发症的护理措施[J].中华现代护理杂志,2011, 17(9): 1112-1114.

[6] 中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组.妇科腹腔镜诊治规范.中华妇产科杂志,2012, 47(9): 716-718.

[7] 胡红波,许红雁,吴强,等.妇科肿瘤手术后深静脉血栓形成23例[J].国际医药卫生导报, 2007,13(6): 19-21.

The Effect on Deep Vein Thrombosis of Improved Lithotomy Position Used in the Laparoscopic Operation in Gynecology

LU Pin
(The Operation Room, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 215002,China)

Objective Study the effect of improved lithotomy position in laparoscope operation of gynecology on deep vein thrombosis(DVT). Method We take a retrospective study on the patients performed laparoscope operation of gynecology with operation time larger than 2 hours in our hospital from Mar 2010 to Mar 2013, and analyze the effects of age, operative method, operative time, the amount of losing blood on the occurrence of DVT. Results The incidence rate of DVT in the laparoscopic operation of gynecology using traditional lithotomy position was 8.1%, and improved position was 2.5%, there was a statistically difference between them. In addition, age older than 50 years and operation time larger than 3 hours are two independent risk factors associated with DVT. Conclusions The improved method for lithotomy position can reduce the incidence rate of DVT in the laparoscopic operation of gynecology.

Lithotomy position; Laparoscopye; Gynecology; Deep vein thrombosis(DVT)

R543.6

：B

：1671-8194（2014）32-0026-02