经Wiltse入路治疗胸腰椎骨折

任亚军，张云庆，周 枫，邓雄伟，方剑峰，骆文兴

近年来，作者经椎旁肌间隙入路治疗单节段无神经症状、不需行椎管减压的胸腰椎骨折患者，并与传统后正中入路进行了比较，报道如下。

临床资料

1 一般资料 2008年6月～2012年10月共收治68例单节段胸腰椎压缩性或爆裂性骨折、无神经症状不需行椎管减压的患者。其中男性40例，女性28例;年龄17～62岁，平均31.4岁。随机分为Wiltse入路组(W组)和传统后正中入路组(T组):W组32例，男性18例，女性14例;年龄17～62岁;骨折节段:T113例，T1211例，L114例，L24例;AO分型:A型20例，B型12例。T组36例，男性22例，女性14例;年龄18～61岁;骨折节段:T113例，T1211例，L115例，L27例;AO分型:A型23例，B型13例。两组患者年龄、性别、骨折部位及AO分型比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2 手术方法

2.1 W组 全麻后患者俯卧位，C臂X线机定位后取后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织至腰背筋膜表面，于腰背筋膜表面向两侧潜行分离皮下组织，于棘突旁开2cm处纵行切口腰背筋膜，沿最长肌与多裂肌间隙钝性分离以显露关节突关节及横突，用电凝剥离小关节突的外侧部分，腰椎采用“人”字嵴或横突定位，胸椎采用横突根部上缘与椎板连接处定位方法置入椎弓根螺钉，安装连接棒后器械撑开复位并固定，术毕常规放置引流管1根并缝合腰背筋膜及其他各层。

2.2 T组 全麻后患者俯卧位，C臂X线机定位后采用后正中切口入路，将椎旁肌从棘突及椎板上剥离，暴露双侧关节突关节，牵开肌肉显露术野，其余步骤基本同W组，最后放置引流管1根，逐层缝合。

术后常规使用二代头孢菌素预防感染至术后48～72h，术后24～48h拔除引流管，术后第3d复查腰椎X线片，确认骨折复位程度及内固定情况。术后卧床4周，床上循序渐进行腰背肌功能锻炼，4周后硬质腰围保护下逐渐下床活动。术后每月摄片复查，3个月后去除腰围逐渐加强锻炼。

3 结果 两组手术均顺利完成，术后未发生切口感染等并发症，脊柱生理弧度恢复满意，椎弓根螺钉位置良好。至末次随访，未出现断钉、断棒等并发症。两组患者手术前后各项指标比较显示，W组手术时间、术中出血量、术后引流量显著少于T组(P＜0.05)。术前两组视觉模拟评分(VAS)无显著性差异(P＞0.05)，术后VAS评分两组均较术前明显改善(P＜0.05)，W组术后VAS评分优于T组(P＜0.05)。术前、术后Cobb角两组比较无显著性差异(P＞0.05)。

讨 论

传统的后正中入路是胸腰椎骨折最常用的治疗方法，需广泛剥离双侧的多裂肌和棘肌，广泛的肌肉剥离和牵拉导致手术创伤大、术中失血多，更容易损伤脊神经后内侧支和腰动脉后支的降肌支，造成椎旁肌的失神经支配萎缩和缺血性萎缩，从椎板上广泛剥离的椎旁肌，术后通过瘢痕与椎板愈合，损害了正常的动力稳定结构，易引起术后顽固性腰背部疼痛。

1968年Wiltse等［1］提出经多裂肌和最长肌间隙入路来代替传统后正中入路。此间隙为解剖生理间隙，经此间隙手术，具有以下优点:(1)不需拉开多裂肌和棘肌手术，切口张力小，操作容易，减少了切口长度，缩短了手术时间;(2)避免了多裂肌和棘肌起止点的剥离，术后不形成瘢痕组织，保留了后柱复合体的完整性，保护了其深面的神经，避免了术后肌肉的失神经改变，同时由于避免了手术中拉钩对肌肉的长时间牵拉，能够明显减轻术后肌肉肿胀和缺血性萎缩，减轻了术后腰背部疼痛，有利于患者早期功能锻炼;(3)可避开横突及关节突关节处的穿支血管，术中出血少，术后引流量少，术后引流量少;(4)经肌间隙入路直接暴露椎弓根螺钉进针点，避免了损伤关节突关节囊，增加了脊柱的稳定性。

经Waltse入路手术的关键是准确定位多裂肌与最长肌间隙，通常该肌间隙距离棘突约2cm，纵行切开胸腰筋膜后，手指沿该肌间隙进行钝性分离，肌间隙下方即为椎体的上关节突与横突的交界，容易显露。经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折，具有操作简单、出血少、创伤小、手术时间短、疗效好，可有效减少术后腰背痛等优点，是一项容易掌握、符合微创原理、利于患者恢复的技术，值得临床推广。

［1］Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，et al.The paraspinal sacrospinalis－ splitting approach to the lumbar spine［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1968，50(5):919 －926.