胡国俊先生经方辨治发热

邓红卫，巩强进，朱慧志*，张 玉，指导:胡国俊

(1.安徽中医药大学，合肥230038;2.安徽中医药大学第一附属医院呼吸科，合肥230031)

胡国俊先生系国家级名老中医，安徽省首届国医名医。他勤求古训，师古不泥，善宗仲景，喜用经方。胡师常言:经方治疗各种发热性疾病，疗效奇佳。研究［1-2］发现，经方退热，往往有独特优势，运用得当，取效彰显。经方药少而精，效专力宏，验诸临床，功效卓著，叹其实不愧为“活人之书”“方书之祖”。胡师应用经方施治发热，显效之例不胜枚举，笔者有幸随师学习，受益匪浅，兹举验案，介绍于下。

1 病案举例

1.1 太少两感案(柴胡桂枝汤案)汤某，女，48岁，农民，2013年9月23日初诊。患者3年前，出现不明原因低热，以午后和夜间为甚，体温波动于37.5～38℃，自服退热药后，稍汗出，2 h左右可缓解。之后每年均发作2～3次，用上法可缓解。10 d前，再次出现低热，最高达38℃，发热以午后和夜间为甚，服退烧药后，低热不退。在外院开中药5剂未效。于2013年9月17日入住我院呼吸科。入院后完善相关检查:2013年9月19日血、尿、便常规，自身抗体、心肌酶谱、电解质、风湿病系列检查，以及ESR、心电图无异常。2013年9月20日甲状腺检查无异常。治疗上主要予阿米卡星、环丙沙星抗感染处理，疗效不显，患者仍每天低热。2013年9月23日请名医堂胡国俊名老中医会诊，刻下症见:发热微恶风寒，四肢灼热，身凉，口干苦，干呕，溲热涩，头项痛，腰背酸楚，少汗出，舌淡红，苔薄白，脉浮细数，胡师辨证为邪郁太少为患，拟柴胡桂枝汤加减，方药:柴胡10 g，桂枝6 g，黄芩10 g，炒白芍10 g，法半夏10 g，葛根15 g，羌活10 g，败酱草 20 g，薏苡仁 20 g，香薷 10 g，车前子15 g，木贼草15 g，生姜6 g，甘草6 g。3 剂，水煎服，1剂/d。服药1剂，得微汗，发热即退，肢体舒适，小溲转畅，头痛呕逆减轻，连进3剂，低热未起，诸症悉除。患者于2013年9月26日出院，出院按原方带药7剂，随访至今未发。

按:本案患者反复低热3年余，发热微恶风寒，少汗出，头项痛，知表证仍在。口干苦，干呕，为邪郁少阳之征。腰背酸楚知有湿邪为患，患者消瘦，低热以午后和夜间为甚，状似阴虚，实为邪犯太少两经，气行不畅，阳气郁闭，致少阳枢机不利，正邪相争不止，且胆热上扰，郁于经脉使然。前医不能辨证，亦不分虚实，清虚热、泄实热之品杂投，毫无寸功。胡师明察秋毫，洞悉病机，四诊毕，曰:“此显系邪郁太少为患，非柴胡桂枝汤不为功”。《伤寒论》原文第146条谓:“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”［3］。本方由小柴胡汤和桂枝汤各半量合并而成，治疗伤寒日久，邪郁少阳而太阳表证不解之证之经典方［4］。方中桂枝配白芍，调和营卫，以解未尽之表邪;柴胡配黄芩，和解少阳枢机;半夏、生姜调理胃气，降逆止呕。宗仲景“项背强，加葛根以解之”之训旨，灵活加入葛根，一者解头项痛，二者葛根与半夏相伍，有升清降浊、斡运中州之意，湿去焉有发热之根源?然胡师“守其法而不守其方”，加羌活、香薷疏表、利湿、止痛，薏苡仁、车前子加强利湿之功，并兼顾“溲热涩”。纵览全方，表气通，少阳和，湿邪祛，药症合拍，效如桴鼓。患者只服1剂，3年缠绵不愈之低热即退，诸症悉减。3剂尽服后，低热未起，沉疴罢也。“一剂知，二剂愈”，诚乃叹为观止。

现代药理学研究［5-6］显示，柴胡桂枝汤对于急性炎症性疾病有一定的抗感染作用，可显著增强网状内皮系统和巨噬细胞的吞噬功能，进而具有较强的解热、镇痛、抗感染、抗过敏等作用，治疗外感发热、癌性发热临床疗效可靠。

1.2 阳郁发热案(四逆散案)梁某，男，8个月，2013年5月14日初诊。患儿高热2 d，最高达39℃，服退热药后，得微汗出，热可暂退，但片刻之后，又热如故。此次发热前，患儿曾有流清涕，打喷嚏，少汗出，四肢冷凉，解黄绿色便。舌淡，指纹青紫。此为风邪郁遏肺卫，肠腑传导失职。拟方:柴胡8 g，白芍8 g，枳壳 8 g，甘草 3 g，葛根 10 g，黄芩 6 g，香薷 6 g，苏叶8 g。3剂，水煎，频服。2013年5月16日2诊:上方只服2剂，热退身凉，并解黑色稀便数次。寻常睡时易惊，喜流涎，纳差，舌淡苔黄。予以补中以御风木。拟方:太子参8 g，炒白术8 g，茯苓8 g，炙甘草3 g，僵蚕3 g，蝉蜕3 g，柴胡 8 g，生牡蛎 10 g。3 剂，水煎，频服。

按:《幼科要略》云:“襁褓小儿，体属纯阳，热病居多。”《证治准绳》亦曰:“小儿之病，惟热居多。”安效先教授亦提出“小儿外感热病，热者十分之八九。”［7］高雅等［8］指出小儿属稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，尤以“肺常不足”最为显著。因其“脏腑薄，藩篱疏”，卫外力弱，易罹外邪，邪客于表，阳气内郁，湿热蕴滞，遂致高热稽留不去。1诊中患儿高热，微汗，四肢冷凉，显系风邪郁遏肺卫藩篱，遂至阳不得伸，郁于里则发热，阳气不得外达，四肢冷凉作焉。治宜疏肝理脾，调畅气机，透邪外达，推泄腑气为法。方用四逆散加减，《伤寒论》原书主治:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中疼，或泄利下重者。”本方虽然冠以少阴病，但并非阳虚阴盛证，而是由于气机不畅、阳气内郁不能外达四肢所致［9］。胡师善用本方，在遵从原书的基础之上，多有所发挥。本案中以柴胡主升，疏肝解郁，透达阳气，即所谓“透邪升阳以舒郁”，枳壳主降，行气散结而宣通胃络，与柴胡合而升降调气，升清降浊。黄芩苦寒，清少阳之热，配柴胡以疏利少阳郁遏之气机。芍药、甘草制肝和脾而益阴缓急，且芍药配柴胡可疏肝理脾。葛根、苏叶、香薷以助解表、化湿。纵观全方，表邪得解，阳气得伸，药合病机，只服2剂，诸症悉除，正如《景岳全书·小儿则》所云:“小儿脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而取之，则一药可愈”。

《育婴家秘·幼科发微赋》曰:“小儿五脏之中肝常有余，脾常不足”“肝为风木易生风”。2诊中，患儿睡中易惊，喜流涎，纳差，“土虚木乘”之象明显，脾虚肝旺之病机显矣，治宜补中以御风木。方中太子参、炒白术、茯苓、炙甘草补中以敦土，蝉蜕、僵蚕疏风，柴胡疏肝解郁，生牡蛎平肝潜阳，收敛浮气。诸药合用，中土厚，风木止，继予3剂以善其后。

1.3 痰热蕴肺案(千金苇茎汤案)王某，女，26岁，2012年11月5日初诊。患者高热8 d，体温在38.5～39℃之间，服退热药后，汗出热减而不退，旋即又起，伴恶风，咽痒，咳嗽，痰黄量多，时因连连咳嗽而有气憋之象，口干，面赤，舌红苔薄白微黄，脉浮滑而数。风邪外袭肺系，肺内又蕴痰热。拟方:芦根15 g，桃仁10 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁20 g，炙麻黄10 g，蝉蜕6 g，僵蚕10 g，甘草6 g，前胡10 g，大青叶10 g，黄芩10 g，旋覆花10 g，葶苈子10 g，枇杷叶15 g，浙贝母10 g。5剂，水煎服。2012年11月12日2诊:5剂后诸症豁然，病去七八分，脉舌同前，前方合拍，再拟上方出入继之。上方加百部10 g，去葶苈子。7剂，水煎服。

按:《张氏医通》谓:“盖由感受风寒，未经发越，停留肺中，或挟湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致热。”本案为风寒之邪，在表不解，入里化热，与内羁之宿痰交结不解，遂成外客风寒，内蕴痰热之机。邪热蕴肺，化火成毒，壅滞肺气，瘀阻肺络，使肺气既不得宣发疏散，又不能清肃下行，故可见发热，咳嗽，痰黄量多，咳喘气憋之象。恶风、咽痒，乃风邪使然。舌红苔薄白微黄，脉浮滑而数，亦为痰热之征。法当内清痰热，佐以外疏风邪。胡师每遇此证辄取千金苇茎汤加减，本方出自张仲景《金匮要略》，原书载:“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”为治疗肺痈的专方，然胡师通过多年的临床研究，发现本方不仅仅局限于肺痈的治疗，临床上不论高热，或咳嗽，或痰黄量多，或气喘不已，不论有无外感表证，也不论久病新病，只要辨证确属痰热蕴肺证，用本方灵活化裁，多有效验。本案中桃仁、冬瓜仁清利湿热，通泄肠腑，使邪有去处，诚为化痰热、祛瘀浊不可或缺之品;薏苡仁健脾除湿，以除“生痰之源”;芦根、大青叶、黄芩皆轻清之品，直达上焦以清邪热;前胡、葶苈子、旋覆花、法半夏、浙贝母清化痰热，且有降气平喘之功;蝉蜕、僵蚕祛外客之风邪;稍佐宣肺之品麻黄，旨在令肺气宣达，上焦开发而卫气通畅，开合有度，为胡老常用之法。诸药合用，共奏痰祛热清，风祛卫和之功，药证相合，故5剂即见热退，咳减，痰少之佳效。2诊中患者痰量明显减少，热像亦退，故去大寒泄肺之葶苈子，而加用润肺化痰之百部以善后。有学者［10］认为，千金苇茎汤方中君药芦根的用量要适宜，临床一般用量控制在20～30 g，必要时也可用至40～50 g。胡师在辨证为痰热重时，一般用量在30～40 g，小儿酌减。

2 结语

胡师常曰:“若伏其所主，必先其所因”，在临床中不可见病治病，而应讲究临证圆通，善抓病机。不难看出，3例验案分别是在柴胡桂枝汤、四逆散及千金苇茎汤基础上辨证加减、灵活化裁后，取得了良好的临床疗效。胡师常“师古人之法而不应拘泥古人之方”，通过对经方的加减、化裁、变通，扩大了其临床应用范围，也适应了不断变化的复杂证情，体现了“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的辨证施治精神，不悖于古，又合于今，何不行之。

［1］叶锡鲁，刘畅，齐文升，等.运用经方治疗顽固性发热［J］.中国中医急症，2014，23(6):1203-1204.

［2］黄陈招.经方治疗外感发热验案举隅［J］.上海中医药杂志，2014，48(6):21-22.

［3］姜建国.伤寒论［M］.北京:中国中医药出版社，2004:251-253.

［4］丛振日.柴胡桂枝汤加减治疗发热体会［J］.中国中医基础医学杂志，2013，2(2):213.

［5］杨先.柴胡桂枝汤治疗发热临床效果分析［J］.中医临床研究，2011，3(20):66.

［6］尚学彬，张喜峰，李文虎，等.柴胡桂枝汤治疗癌性发热32例［J］.光明中医，2013，28(10):2027-2028.

［7］刘昆，张丽.安效先教授治疗小儿外感发热经验［J］.环球中医药，2014，6(6):466-467.

［8］高雅，田丽，郑春燕，等.论小儿稚阴稚阳之体［J］.中医儿科杂志，2013，9(6):12-15.

［9］李培生.伤寒论讲义［M］.长沙:湖南科学技术出版社，1986:182.

［10］石海.对千金苇茎汤的再认识［J］.世界中西医结合杂志，2010，5(2):101-102.